白話法律與保險話術陷阱 - 保險

※ 引述《wangseja (閣樓上的王子)》之銘言：
: 二、手術理賠範圍(醫療、手術與防癌險，內含[手術保險]認定之糾紛)
: (1)同一保單年度內同一部位僅限○次 [無限制較佳]
: (2)不負賠償之責任： [除外責任認知與限制愈少愈好]
: 不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第
: 七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者
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: ●支付標準壓縮檔健保局連結頁：http://ppt.cc/jKYp
: § 條款關鍵字→手術位置、僅給付、同一保單年度、支付標準
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§Slideshare簡報稍晚更新


三、癌症險


(1)安寧病房直接除外不理賠，未來只能申訴或上法院爭取

A.直接列為除外不理賠項目 [建議避開此除外條款]
B.條款未寫到「安寧病房」字眼 [有爭取空間]
C.安寧病房也列入理賠 [有些以批註條款呈現]

§條款關鍵字→ 安寧病房

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參閱：http://ppt.cc/QUel
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◎條款對照範例

範例一

‧被保險人因下列事故診療者，本公司不負給付契約條款第九條
至第十九條各項保險金的責任。
(中略)
六、日間住院、呼吸照護、復健及安寧病房等住院情形。



範例二

本契約所稱「癌症住院」係指被保險人因癌症本身或癌症本身所
直接引起之併發症，經醫師診斷，必須入住醫院診療，且經正式
辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包含日間、呼吸照
護、復健及安寧病房等住院情形。




範例三 [出現在○○醫療險]

本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須
入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不
包含日間住院、呼吸照護、復健及安寧病房等住院情形。



範例四

本契約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，
必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診
療者。被保險人入住安寧病房期間視同住院接受診療。



範例五 [批註]

被保險人於本批註條款有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所
引起之併發症入住安寧療護病房時，本公司將安寧療護病房住院
日數納入原保險契約之保險單條款第十四條所稱「實際住院治療
日數」給付「癌症住院醫療保險金」。






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(2)併發症理賠認定[避開未註明(併發症)三字之保單、或僅(直接原因)]

A.僅寫「癌症直接原因」 [併發症若不賠，要自行爭取]
B.非所有理賠項目皆註明併發症 [盡量以各理賠項目都有註明併發症為主]
C.有註明併發症

§條款關鍵字→ 併發症


◎條款對照範例

範例一

第十一條［癌症住院日額保險金的給付］
被保險人於本附約有效期間內，因第七條之約定以治療癌症為直接原
因，經醫師診斷必須住院診療時，本公司按「每日病房費用保險金」
乘以「實際住院日數」給付「癌症住院日額保險金」。



範例二

一、「癌症身故保險金」的給付：

被保險人於本附約生效日前，從未經診斷罹患癌症，在生效日後第
三十一日起，經醫院診斷確定因罹患癌症，並以癌症為直接原因或
為治療癌症必要之手術而致身故者，每一投保單位本公司按新台幣
貳拾萬元給付「癌症身故保險金」。



範例三

第三條：保險範圍

被保險人自本契約生效日或復效日起第九十一日開始，經醫院醫師病
理檢驗報告診斷第一次罹患癌症或因此癌症引起併發症時，本公司依
本契約約定給付初次罹患癌症保險金及各項癌症醫療保險金。


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(3)確認癌症方式[篩檢方式]

A.僅「病理組織切片」 [這個法院多半勝訴，但在條款認定建議避開]
B.經病理組織切片或血液細胞學檢查診斷確定 [兩種]
C.經病理組織切片檢查、血液學或其他相關檢驗確定為惡性腫瘤 [愈廣愈好]

§關鍵字→ 病理、病理檢驗、病理組織切片

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何謂病理檢驗？請參閱：http://ppt.cc/ApY8
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◎條款對照範例

範例一

本契約所稱「癌症」，係指一種疾病，其特徵係由人體內惡性細胞不
能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性
腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準
」歸類為惡性腫瘤（如附表），且經醫院對固定組織所作的病理組織
切片檢查診斷確定（罹患日為病理組織切片檢查日）者為準。



範例二

「罹患癌症」：係指該被保險人自本附約生效日(或自復效日、加
保生效日)起且持續有效九十日以後(該段期間下稱「觀察期間」)
始經病理組織切片或血液學檢查，且該檢查嗣後診斷確定該被保險
人患有癌症疾病者。



範例三


本附約所稱「癌症」係指被保險人於本附約生效後（如於本附約生效
後加保之被保險人，則係指加保後），經醫院醫師之病理組織切片檢
查、血液學或其他相關檢驗報告診斷確定係一種疾病，該疾病特徵係
由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球
過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病
傷害及死因分類標準』歸類為惡性腫瘤或原位癌症者為限。



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(4)癌症治療方式 [新式治療、口服標靶是否理賠？]

A.註明「口服」的條款非常少
B.新的癌症醫療技術(雷射刀、光子刀、加瑪刀、諾力刀、電腦刀、X光
刀、海扶刀等相關治療)也少有註明


§條款關鍵字→ 口服

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淺談標靶藥物：http://ppt.cc/whQX
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◎條款對照範例

範例一

本附加條款所稱「癌症化學治療」，係指以治療癌症為目的，
由腫瘤專科醫師或其他依法施行化學治療之合格醫療專業人員
，以口服或注射所進行的化學治療法。



範例二

被保險人於本附約有效期間內，經由雷射刀、光子刀、加瑪刀、
諾力刀、電腦刀、X光刀、海扶刀等相關治療方式，使惡性腫瘤縮
小，而並非經由癌症病灶全部切除手術者，均列為癌症放射線治療
。被保險人於本附約有效期間內，接受化學治療，每次領取口服化
學藥物，不論領取幾天份之藥物量，僅以一日計算。



範例三

「放射線治療」：係指以治療癌症為目的，由放射線治療專科醫師
或其他依法施行放射線治療之合格醫療專業人員所進行的放射線治
療法，包含電腦刀、X光刀、海扶刀、光子刀、伽瑪刀及其他放射刀。




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提供參考

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