產險意外險實支實付的問題(自費藥材) - 保險

關於產險意外險的實支理賠問題(自費藥材)

以下文章略長 先在此謝過前輩們的解惑


小魯之前在工作中不慎扭傷腳踝

於中醫診所就診35次

掛號費+部分負擔$3640

自費藥材(水藥)$6840

本身自己有投保富邦十全大補

工廠老闆也有幫我投保團保

但我之後才知道那是國泰業務隨便拿一張產險意外險騙說是團險

事後我有向老闆反應那個貴又賠得少(A計畫33XX…)

老闆說那個業務認識20幾年了貴一點沒關係

可是我這次送理賠

富邦先是賠我$3740

說要補自費藥材的成分與療效的資料再賠

於是我又請醫師幫我多開了一張診斷證明

當中有講到自費藥材的成分 療效 包數 單價 一天需服用數量

過了5個工作天後富邦又給付了我$6940



可是這次國泰只有賠給我$8186

國泰理賠課長給我的理由是自費藥材要打65%理賠

我有向他告知富邦那邊全賠

他說國泰就是這樣賠 態度強硬

可是我比對了兩家條款

看似相同啊

以下為節錄

富邦條款:
若被保險人未具或未以全民健康保險被保險人身分就醫，或得向全民健康保
險請領醫療費用而不請領者，或該就診之醫療院所非屬全民健康保險特約院所者
，本公司之賠償責任僅以實支實付傷害醫療保險金之七成給付

國泰條款:
經登記合格的醫院或診所治療者，本公司依其實際醫療費用，就超過全民健
康保險給付部分，給付傷害限額醫療保險金
於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分治療，或前往不具有全民健康
保險之醫院診所治療者，至各項醫療費用未經全民健康保險給付分擔者，本公司
依被保險人實際支付之各項醫療費用之65%給付

問題小魯是以健保身分就醫啊

小魯覺得完全符合(經登記合格的醫院或診所治療者，本公司依其實際醫療費用
，就超過全民健康保險給付部分，給付傷害限額醫療保險金)

且小魯有上網作功課

契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字，如有疑義時
，以做有利於被保險人的解釋為準


小魯是想請問說

有辦法向國泰爭取那$2294嗎

國泰的業務雙手一攤就說沒有辦法(死歐巴桑…)

不知道版上是否有人有類似經驗可以與小魯分享

小魯唯一想到的就是跟金管會投訴

希望小魯描述的不會太粗淺

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