理賠案例-意外住院日額險：骨折未住院 - 保險

撰文 : 陳忠興

常見理賠問題
意外住院日額險－骨折未住院

【案例】

某甲於101年4月1日向保險公司投保新台幣100萬的意外傷害保險，並附加每日2000元的意外住院日額險。102年1月6日因跌倒致右手橈骨完全骨折，某甲在醫院做完骨折固定，住院七天後即返家休養，並持續在住家附近之國術館門診，前後共卅次，其醫療費用共計12萬元，問理賠如何處理？


【說明】

意外住院日額險也經常附加於意外傷害險。這個險種主要是針對因意外傷害事故所造成的住院，只要憑醫療院所開立的住院診斷書，就可以申請理賠。理賠金額是所買的每日日額乘上住院天數，當然同一件事故住院常會有住院天數的上限，一般是九十天，只要是在上限的範圍內，又事故確實，就診醫院認可的必要住院，在理賠上通常不會有問題。

必須注意的是，國術館或所謂的整復所，都不是醫療機構，他們的負責人也都不具醫療人員資格，所以在國術館或整復所所花的費用，許多保險公司並不理賠，這是必須注意的。另外，國術館或整復所所進行的，被認為是所謂民俗療法，這些單位只能進行以傳統的推拿手法，或使用民間習慣用的外敷膏藥、外敷生草藥與藥洗，對運動跌打損傷所致進行處置行為，是不能接骨或開立內服藥劑供就診者服用的，否則會有違反醫療法的問題。

本案例如果未經醫院住院及診斷，直接憑國術館開立的證明文件，大多數的保險公司是不承認的。所以消費者如果骨折未住院，而要申請理賠，至少必須前往合格醫療院所開立骨折的診斷書，並檢附Ｘ光片，才有可能申請理賠，不過為確保自己的權益，最好還是前往合格的醫療院所進行治療為宜。另外，本案例因投保險種為意外日額險，所以理賠金額與其實際花費金額無關，是依住院天數核算保險金。

意外住院日額險針對國人骨折常選擇其他的治療方式，而非住院，訂有折算的辦法。以本案例說明，某甲橈骨完全骨折，如果住院未滿28天，則剩餘的天數可以以1/2折算，不完全骨折再折以1/2折算，如果只是骨頭龜裂，則再打1/2折算，整理本案例給付如附表供大家參考：

橈骨骨折部份未住院，意外日額險折算案例：

實際
住院天數 未住院
換算天數 合計
給付天數 合計
給付金額
完全骨折 7 (28-7)*1/2 17.5 35,000
不完全骨折 7 (28-7)*1/4 12.25 24,500
骨裂 7 (28-7)*1/4 9.625 19,250

【依據條款】意外傷害險示範條款傷害醫療保險給付附加條款

傷害醫療保險金的給付（日額型）
第　　條
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的「傷害醫療保險金日額」。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
前項每次傷害給付日數不得超過九十日。
被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表，其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。
前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折，按完全骨折日數二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付，如同時蒙受下列二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的醫療保險金。

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