珈瑪刀是否理賠? - 保險

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臺灣板橋地方法三重簡易庭民事判決　100年度重保險簡字第2號

節錄其中一小段 大家應該都看得懂 就不嘴砲了

「加馬機」放射治療（俗稱加馬刀）應屬系爭保險契約
所約定之手術，陳述理由如下：(1)依系爭保險契約第
二條【名詞定義】第九項約定：「本契約所稱『手術』
，係指符合全民健康保險醫療費用支付標準『手術』章
節規定之手術項目。」原告接受之加馬刀治療之醫療費
用屬健保的給付項目（健保局給付醫事服務機構17萬元
，原告自行負擔3萬元），且依被告所辯：「加馬刀放
射治療：這是最新科技，是以立體定位找出腦瘤的確切
位置，再以很強，再以很強的鈷60放射線一次將之燒毀
，對三公分以下的聽神經瘤是除手術外的另一選擇，三
公分以上可先進行手術作中分切除術後，再接受加馬刀
治療。」「加馬機是先用腦部立體定位術，病人頭部依
座標固定於加馬機頭盔精確找出腦瘤的三度空間座標上
。頭盔上方則有一圓形頭罩，頭罩內放置了201個鈷六
十射源。醫師經電腦計算照射部位及劑量後，於控制室
啟動加馬機，使201個鈷六十射源的加馬射線，準確集
中照射到腦內已定好的腦瘤病灶。加馬機為局部定點行
高能量放射治療，對腦內正常組織的傷害很低，使腦瘤
細胞逐漸壞死，效果有如刀割般俐落，因此又稱「加馬
刀。」等情，可知加馬刀是最新科技的治療，因醫療科
技的進步已不必採傳統手術治療，另基於保險契約的特
性-附合契約、繼續性契約、最大誠信契約的屬性，及
保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求
契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義
時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」、消保法第
11條第2項規定：「定型化契約條款如有疑義時，應為
有利於消費者之解釋。」亦應認原告所接受之「加馬機
」放射線治療，應屬系爭保險契約所約定之手術，被告
即應負保險責任。(2)假設無「加馬刀」之發明，則原
告勢必須接受傳統的「開顱手術」，依保險契約為繼續
性契約的屬性，亦有情事變更原則之適用，而認「加馬
刀」符合系爭保險契約手術之約定。


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請求被告給付「住院手術醫療保險金」3,000
元？雖被告多所爭執，並辯稱系爭保險契約所稱之「手術
」係指以手術刀、剪施作診斷及治療，且具有一定之身體
侵入性、出血傷害及施作風險之治療方式，而原告所接受
之「加馬機」治療，係屬放射線治療，與手術之原理、性
質顯然有別，絕非系爭保險契約所定之「手術」，原告不
得依系爭保險契約第11條約定請求被告給付「門診手術醫
療保險金」3,000元等情。然按本契約所稱「手術」，係
指符合全民健康保險醫療費用支出標準「手術」章節規定
之手術項目，此為系爭保險契第2條第9項所約定，故該契
約所稱之「手術」非如被告所稱係指以手術刀、剪施作診
斷及治療，且具有一定之身體侵入性、出血傷害及施作風
險之治療方式，只要符合全民健康保險醫療費用支付標準
「手術」章節規定之手術項目，即屬之。本件原告因罹患
「腦神經良性腫瘤」而接受加馬刀放射線手術治療，此觀
原告提出之上開診斷證明書自明。據此，本院即依職權函
詢行政院衛生署中央健康保險局釋明原告所接受之「加馬
刀放射線手術」是否屬於全民健康保險醫療費用支付標準
」手術章規定之手術項目？該局覆稱（略）：「查『全民
健康保險醫療費用支出標準』第二部第二章第二節癌症(
腫瘤)治療中，載有『加馬機立體定位放射手術』診療項
目，支付點數為149,492點，而該項診療項目並已明定其
支付點數含括手術技術費、定位技術費、一般材料費及特
殊材料費等」等情，此有該局100年4月19日健保醫字第10
00026425號函在卷足徵，足見加馬刀放射線手術與全民健
康保險醫療費用支出標準「手術」章節規定之手術項目相
符，亦屬系爭保險契第2條第9項所約定之手術項目，則原
告依系爭保險契約第11條之約定，請求被告給付「住院手
術醫療保險金」3,000元，亦屬有據，而與上開被告應給
付「住院醫療保險金」3,000元及「出院補償保險金」1,5
00元合計，被告共應給付原告保險金7,500元。

※ 引述《dy39105 (dy39105)》之銘言：
: 請教各位版友,
: 我父親日前因為腦部聽神經腫瘤住院,
: 自二月份開始就已經在各醫院包含檢查.住院.治療
: 最後是在台大進行珈瑪刀手術,
: 想請教一下這樣的情形是否能申請理賠,
: 我所知道的部分是住院可以申請,
: 手術及重大疾病的部分就不是很清楚
: 另外父親是在很早期就投保,(民國85年)
: 當時的安泰人壽現已改成富邦人壽,
: 也沒有相關的業務員可以詢洽,
: 後來打到客服詢問,但目前還沒得到接洽人員相關的答覆,
: 因為他說還需要查找資料.
: 請板上的各位協助看一下保單
: 相關的保單如下:
: 保險項目 保險金額 到期期間 保險費
: 安泰新限期繳費終身壽險 五十萬 終身 17,100
: 住院醫療保險特約(定期保障) 高額型5 30年 8,003
: 意外身故及殘障保險金 五百萬 20年 7,533
: 意外傷害醫療保險金(一般型) 三萬 20年 610
: 意外失能保險金(最高給付期限二十年) 兩萬 20年 3,294
: 日額型意外傷害住院醫療保險附約 10單位 30年 720
: 定額行手術醫療定期保險附約(十五年期) 1單位 20年 477
: 癌症醫療定期保險附約(十五年滿期) 個人型兩單位 20年 2,984
: 還有另外一張保單
: 安泰重大疾病終身保險 五十萬 終身 24,250
: 另外也想請問,我還可以針對保單做哪些補充呢?因為這些絕大部分都快要到期了,
: 很擔心爸爸未來的保障,
: 深深的體會到”健康的身體就是財富”
: 也先謝謝大家了

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http://udn.com/NEWS/SOCIETY/SOC6/6988335.shtml

依照這個新聞 我可以罵某業務無良嗎?

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