獨家|癌末男化療住院 保險公司不甩醫 - 保險

Tom avatar
By Tom
at 2023-06-07T00:29

Table of Contents

感謝前輩Apin大以前的貢獻,小弟在此貢獻一些醫療觀點。
小弟也只能就在住院病房care過的癌症病人做經驗分享。

※ 引述《spirit119 (一二三木頭人)》之銘言:
: ※ [本文轉錄自 Gossiping 看板 #1aVIITg6 ]
: 作者: sponge88 (CIRCUS LIFE) 看板: Gossiping
: 標題: [新聞] 獨家|癌末男化療住院 保險公司不甩醫
: 時間: Mon Jun 5 07:56:11 2023
: 1.媒體來源:
: 壹蘋新聞網
: 2.記者署名:
: 記者王志弘/台南報導
: 3.完整新聞標題:
: 獨家|癌末男化療住院 保險公司不甩醫囑拒賠!他等嘸救命錢放棄治療
: 4.完整新聞內文:
: 2023/06/04 08:57
: 【記者王志弘/台南報導】台南一名中年男子3年多前向宏泰人壽投保醫療險,今年(2023
: 年)初因肺腺癌末期接受化療,保險公司依約給付實支實付,理賠二次近40萬元醫藥費,但
: 第三次卻認定「化療藥沒有出現副作用、無須住院」等為由拒賠,他不滿保險公司凌駕醫囑
: ,也不忍欠債拖累妻小,只好放棄治療;家屬則怒控「根本合法詐騙集團,大鯨魚吃定小蝦
: 米!」宏泰人壽表示,就保戶所提供資料,依據保單條款約定事項審議,經醫療專業評估與
: 判斷,做出最完善處置。
: 台南新營這名45歲趙姓男子是土水師傅,與37歲妻子育有一對子女。趙妻說,2020年12月透
: 過保險經紀人投保宏泰人壽「薰衣草醫療險方案」,月付1937元,便可享醫療費實支實付以
: 及失能等給付,還可終身續保,她覺得划算也很有保障。
: 2021年9月份,趙男頻上診所看感冒,仍久咳不癒,到大醫院檢查發現竟是肺腺癌第四期,
: 轉到成大醫院治療,一開始吃標靶用藥,但控制成效不佳,又接受電療,不過癌細胞仍擴散
: 到骨頭、腦部。醫師去年底建議須化療,並經開腦手術來評斷病情,以選定化療用藥。
: 趙妻表示,醫生當時有告知要注射癌思停、剋鉑停等用藥,價格昂貴,連同住院三天,單一
: 次醫藥費就高達18餘萬元。她特地向保險經紀人詢問是否可理賠,對方試算後回覆可全額實
: 支實付,丈夫才決定要接受痛苦又漫長的化療。

依照報導,這位病人一開始分期就是肺癌第4期,預後很糟。
雖然標靶吃了、放射性治療電過了,很快就多重轉移,stage IVc。
於是開始後線化療,文中提到開腦手術大概是要取腦轉移的癌症組織送基因定序,
因為肺癌如果要健保給付標靶藥物(如:Tagrisso),得要有特殊突變才會付錢。
很可惜,看起來基因定序結果沒有可以使用的標靶藥,
所以開始打Carboplatin + Avastin的化療+標靶組合,只是健保不給付,要自費。
一般這種組合是3天2夜或2天1夜,有時候到了要追蹤CT時會順便在住院期間完成。

: 趙妻指出,化療大概每個月一次,宏泰人壽前二次有依約給付18.4萬元、18.8萬元的實支實
: 付,都是受理後沒幾天就撥款,「當時我還慶幸好險有宏泰」。不料今年3月的第三次同樣
: 療程卻遲遲未理賠,一個月後竟發文指稱,注射後未出現常見副作用症狀,也認為無住院之
: 必要性,拒絕給付,質疑「保險公司比成大醫師還懂治療?分明擺爛!凌駕醫療專業!」令
: 人傻眼又氣憤。

新聞內理賠函照片原文節錄:
「注射後未有腸胃穿孔、出血、...、噁心、嘔吐、嗜中性白血球減少症等
藥物常見副作用症狀」
=> 大部分這些副作用本來就很少在打完藥當天或隔天發生,症狀控制藥物已經很進步了

「且依據腫瘤科醫學會一般的醫理見解,(本次藥物)治療肺癌於門診實施即可,
無住院之必要性」
=> 本次爭點,可以吵架的地方就是「一般的」。
以這個病人的化療組合,確實可能門診治療室注射後回家的。
但這要看主治醫師的考量,對於已經有腦轉移的病人,
如果病人又很虛弱,我相信大部分醫師還是會收住院化療的。
因為看不到病歷,也不是親手照顧的,這位病人的病況就無從得知了。
至於為何前兩次有賠,這次以後沒賠我也不知道差別在哪裡。

關於住院必要性,
上網查詢評議與法院見解,可以大概簡化成
「主治醫師說了算」和「大部分醫師的共識」兩派,目前似乎沒有統一見解。
******************************************************************
** 請見zivking大後續回文, **
** 近年評議與法院見解對於住院必要性已趨於一致, **
** 以「大部分醫師的共識」(可算是醫療常規說)為住院必要性之判斷 **
******************************************************************

: 不具名的醫生表示,成大醫師安排化療、囑咐住院,即在專業上判定有必要性,保險公司有
: 疑慮,不該是自己找資料來判定,大可發文給成大來釐清,「專業對專業溝通,別讓病人成
: 為夾心餅乾」。他認為應該依照契約走,尊重醫療專業與保戶權益。
: 某部立醫院院長也說,肺腺癌化療至少要住院一天觀察,避免併發症。保險公司自作解釋,
: 有點離譜,說不過去。況且成大是醫學中心,一床難求,醫師也不可能賠上前途來配合病人
: 保險需求。
: 有保險員持不同看法,過去曾發生不少患者為申請給付,常「盧」醫師讓其住院,但實務上
: 卻是無住院必要,「病歷會說話!」。在未窺探全貌前,誰對誰錯很難說,相信評議中心自
: 有一把尺。

從保險法理、保險契約條款這些角度的解讀,已經有專業的版友推文了。
小弟就從醫院的經驗出發,
以癌症來說,醫師很常會詢問病人有多少預算或商業醫療保險,
因為全民健保雖然小病都給付,但是對於標靶、免疫治療這些高額費用實在沒辦法涵蓋。
這也不是只有台灣這樣,全世界的醫療支出佔GDP比重都在上升。
這當然牽扯到藥廠、國家、保險制度、病人之間的供需平衡和定價賽局,
各國也都在用各種方式降低醫療費用成長的狀況,例如學名藥、統一議價等。

醫療自費金額佔比上升一定是趨勢,目前看不到回頭的跡象。
以往全民健保是從供給端控制費用,也就是對醫師與醫院端進行總額管控和核刪制度等,
這是因為全民健保是病人繳健保稅給健保局,健保局再付錢給醫師和醫院,
所以健保局可以這樣控制費用。
但是商業醫療保險,是病人平常付保費,生病時病人要先付錢給醫院,再去申請理賠,
於是被拒賠的風險就轉嫁到病人身上。

癌症治療最重要的商業保險險種,大概為實支實付和癌症/重大傷病險這兩種,
以下這個故事在醫院很常見:
門診醫師:「XX藥要自費,你預算足夠嗎?」
癌症病人:「當然,我有實支實付呢!」
門診醫師:「好,安排住院治療」
然後住院打完化療 + 標靶 +/- 免疫治療後,
"出院順便帶自費的口服標靶藥物"
我在接這類型病人時,通常會慣例問他/她這次住院要帶幾顆標靶藥出院,
病人會看自己的實支實付額度,然後跟我說幾顆,
還要幫病人看有沒有買五送一的優惠
(對你沒看錯,有些藥廠會不定期推出優惠活動)

那麼,靜脈注射的標靶藥物都可以吵門診注射,
這些出院口服藥真的算是住院實支的給付範圍?
我是不知道。
保險公司賺錢的時候可能不會計較,
當大家都勒緊褲帶時這大概是第一個開刀的項目吧。

雖然大家都在講實支實付,
但如果你還沒有足夠資產,
癌症/重大傷病險也要考慮一下,
這大概是癌症病人看多的心得吧。

: 「那是救命錢啊!」趙妻氣憤地說,用藥、住院等醫囑都是醫生的專業決定,也有診斷證明
: 書可證,宏泰拒賠原因令人無法信服。她向宏泰申訴反映,電話轉來轉去,卻遲遲未給回覆
: ,只好申請金融消費評議,希望能討一個公道。
: 至於療程,趙妻不願先生坐以待斃,向夫家、娘家借款約40萬元,以進行後續第四、第五次
: 療程,但趙男仍決定放棄第六次治療,對妻子說「我不想拖累你們….」還想拖著病體去工
: 作,更令妻子難過自責。
: 趙妻經營平價飲料店,一杯利潤僅5、6元,月收大約3萬元,得支撐一家四口。她感嘆,好
: 不容易沒有惡化,也控制住了,卻遭遇保險公司不甩醫師專業,相當不捨先生在生理上很痛
: 苦,心底還得承受這些….
: 「沒錢了,只能被迫放棄治療!」她說,不知道會不會影響病情,就聽天由命吧!呼籲大家
: 慎選保險公司,不要向他們一樣買錯還任人宰割。
: 宏泰人壽指出,本著保險公司應盡善良管理人之注意、公平待客及合法合規的精神,每一筆
: 理賠給付皆須對全體保戶負責,相關作業皆以合理合法的標準、嚴謹負責的態度辦理。此案
: 就保戶所提供之資料,依據保單條款約定事項審議,並經醫療專業的評估與判斷,本公司已
: 做出最完善的處置。
: 宏泰人壽表示,5月12日收到保戶申訴後,已於5月18日先以電話回覆說明處理進度。對於目
: 前處理結果不如保戶預期,本公司深感遺憾,後續亦將持續與保戶溝通,尋求理解與共識,
: 以維護全體保戶權益。
: 5.完整新聞連結 (或短網址):
: https://tw.nextapple.com/local/20230604/CB7C27775A664A3C0C4F54E30AE539A3
: 6.備註:
:

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Emma avatar
By Emma
at 2023-06-11T07:37
長知識,推
Blanche avatar
By Blanche
at 2023-06-15T14:45
出院時一併拿多少份數的藥物,很多時候也是實支理賠審查
必要性的爭議點
James avatar
By James
at 2023-06-11T12:38
有實支實付條款已經寫明限住院期間用藥,這家實支實付
帶藥出院的理賠爭議可能就會大一些
Ula avatar
By Ula
at 2023-06-15T19:46
推實務
Zanna avatar
By Zanna
at 2023-06-11T12:38
你講的帶藥出院這段,依照條款來看本不符契約本旨
Odelette avatar
By Odelette
at 2023-06-15T19:46
推~
Enid avatar
By Enid
at 2023-06-11T12:38
化療後感染住院,實支該不該賠,應該賠
Kyle avatar
By Kyle
at 2023-06-15T19:46
化療感染住院後,出院時自費14萬口服標靶,該不該賠,不
應該
Caitlin avatar
By Caitlin
at 2023-06-11T12:38
理由:不是該次住院的治療用藥
Jacky avatar
By Jacky
at 2023-06-15T19:46
條款很重要,你講這麼多的假設,請問是依條款第幾條保險
公司應該給付?
Lucy avatar
By Lucy
at 2023-06-11T12:38
你貼的條款都表示:「被保人因疾病或意外,以健保身分接
受住院診療」。
Kama avatar
By Kama
at 2023-06-15T19:46
所以,本次被保人住院是指因為「癌症」這個疾病,還是指
「因治療癌症所生的併發症」?
Mason avatar
By Mason
at 2023-06-11T12:38
如果是前者,因為癌症而住院,出院順便給口服標靶藥,不
要太誇張理賠應該不會太計較
Olive avatar
By Olive
at 2023-06-15T19:46
若為後者,因「治療癌症所生併發症」而住院,而再給口服
藥就說不過去了
Anonymous avatar
By Anonymous
at 2023-06-11T12:38
重點是「因疾病」住院,而「發生」被保人應自行負擔或健
保不給付…,你貼的三個條款都有明文約定:「所發生」
Una avatar
By Una
at 2023-06-15T19:46
哈哈,寫的有點亂,有問題你儘量問
Zanna avatar
By Zanna
at 2023-06-11T12:38
https://i.imgur.com/eCfEuA2.jpg
Wallis avatar
By Wallis
at 2023-06-15T19:46
因為有的保險公司尺度比較寬
Quanna avatar
By Quanna
at 2023-06-11T12:38
別說口服標靶藥,你去找早期評議或裁判,女性生產出院順
便開一堆除疤藥膏,很多保險公司也不買帳啊
Charlie avatar
By Charlie
at 2023-06-15T19:46
醫療常規跟檢查常規,都是必要性審查需要考量的點,無論
是保險爭議或者醫療糾紛
Frederica avatar
By Frederica
at 2023-06-11T12:38
醫師最重要的是告知義務,包括治療方案、所需費用、可能
後遺症等,至於保險是否給付,這是保險從業人員的領域

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