早期一年期醫療險，住院未間隔超過90天視 - 保險

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甲在民國（下同）83年12月19日與85年5月26日，向乙保險公司投保二張主約同
為終身壽險，並各自附加「一年期以下住院醫療保險附約」（下稱「一年期醫療
附約」）。


甲於97年10月2日起至98年12月7日止，因「精神分裂症」分別入住醫院共計十一
段的住院期間，嗣後雖獲乙保險公司理賠，但甲發現乙理賠的保險金短少了約41
萬，向乙申訴未果後向法院提起訴訟。


乙保險公司解釋，甲所投保的兩張保單均附加同一張住院醫療附約，該醫療附約
條款已約定「住院二次以上時，如果出院再住院間隔期間不超過90天時，保險金
的給付及限額均視為同一次住院辦理。」，並非甲自行認定只要間隔14天就能重
新起算理賠金及限額，經本公司計算後，僅須理賠予甲18萬4,800元無誤。


甲雖提出的金管會96年9月28日壽會本字第96093098號函附件「住院醫療費用保
險單示範條款（日額型）實施配套措施說明」（下稱「金管會配套措施函釋」）
，但該金管會配套措施函釋僅針對「一年期醫療附約」，才有討論「從新從優」
是否適用的必要。因甲所投保之「一年期醫療附約」附加在終身壽險之下，性質
上已轉變為「超過一年」之醫療附約（下稱「長年期醫療附約」），自然沒有討
論是否適用「從新從優」的必要。


另，本案中甲雖因精神疾病住院，但根據其病歷資料，其病情尚無住院之必要；
又甲在A醫院和B醫院交互往返住院情形，藉此規避「同一醫院」之限制以領取
住院保險金，顯見甲有違誠實信用原則而生權利濫用之問題，因此才拒絕甲的理
賠申請。


【法院見解：「一年期醫療附約」不因附加於終身壽險，改變性質變成「長年期
醫療附約」。乙保險公司既於官網公告，又於續期保險費送金單加註「全面適用
金管會所頒住院日額健康示範條款」，保險公司即應「從新從優」理賠予甲。】


一、本院經函詢金管會保險局所得回覆，本案甲所投保之「一年期醫療附約」，
即使從屬於終身壽險之下，但性質仍屬於一年一期，並不因附約和主契約結合成
一體，就改變其「一年期醫療附約」的性質。乙保險公司以該」一年期醫療附約」
因持續繳費超過11年，就將其認定為「長年期醫療附約」，核屬無據。


二、乙保險公司於官網公告配合「金管會配套措施函釋」適用「從新從優」之商
品中，可見甲所投保的「一年期醫療附約」也列在其中，既然官網公告並無其他
保留或批註排除適用之用詞，文義上自然應該包括甲投保的「一年期醫療附約」
在內。另乙又在寄發給甲的續期保險費送金單上，加註「一年期住院日額健康保
險自97年1月1日起全面適用『住院醫療費用保險單示範條款（日額型）』」，均
足以說明該「一年期醫療附約」有「從新從優」之適用。


三、乙保險公司雖辯稱，依「金管會配套措施函釋」乙保險公司之條款解釋上並
「不限於同一醫院」；但經查乙已公告選擇全面適用示範條款所約定內容，事實
上並未針對條款「同一醫院」另行設計，乙擅自將甲交互往返A、B兩醫院視為同
一次住院計算，作法毫無根據。


四、至於乙保險公司稱甲無住院必要的部分，經本院函詢A、B兩醫院回覆，均認
定甲之住院有其必要；又甲往返A、B兩醫院屬正當權利之行使，難認有任何違背
誠信原則或權利濫用之處。乙雖一再認為甲之住院非必要且有違誠信原則，但始
終無法舉出相當之事證說明，乙所為抗辯亦不足採信。


五、縱上論述，乙保險公司應依契約約定理賠，給付甲住院醫療保險金共計41.06
萬元，並另給付自99年9月28日起至清償日止之遲延給付利息。



結論：

1、本案並未將「金管會配套措施函釋」採取行政指導解釋，而是依保險公司官網
公告與繳費送金單，使得該函釋有事實上的拘束效果，認定保險公司之一年期醫
療附約須適用「從新從優」，此解釋方式相當有利保戶。（參花蓮地院99年花保
險簡第5號及同院100年保險簡上第3號判決）


2、若法院一開始即將「金管會配套措施函釋」認定為「行政指導」，由於行政
指導不具法律上強制力，保險公司即不受該行政主管機關函釋的拘束，結果也就
不利保戶。（參《保險解析度》之分析文）


3、提醒手上有早期住院間隔未超過90日仍視為同一住院的民眾，如果之前沒注意
此差異，建議可趁早詢問保險公司可否替換為14日的條款，以維護自身權益。



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