一、性別：男
二、年齡：35歲
三、職業/工作內容：系統家具/業務主管
四、保障需求：
五、保費預算：8-10萬
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？N
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其檢查或治療？N
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？N
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？N
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？N
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？N
七、常用交通工具：汽車
八、預計規劃：希望檢視目前保單有無刪減空間，並增加實支實付、
重大傷病及殘扶保障。
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
保險公司：南山人壽
購買時間：92/12/31
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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南山新康健終身壽險 DDLM 100萬 20年 23,000
南山住院醫療保險附約 HSG 7計畫 1,470
南山手術醫療保險附約 SIR 2,000 1,080
南山99終身防癌保險 NCL 1單位 20年 3,301
南山癌症醫療終身保險附約 NCRL 2單位 20年 4,628
--購買時間：94/12/22--
南山人壽伴我一生變額壽險 AWMRPK1 100萬 目前已停繳
--購買時間：97/11/05--
南山人壽康祥一生終身保險 NDDLD3AQ 5萬 1,655
南山人壽終身醫療健康保險附約 GPHIR3AQ 2,000 20年 19,100
--購買時間：98/02/10--
南山真安心手術醫療終身保險 PSI 2,000 20年 18,400
--購買時間：101/03/13--
南山意外骨折及特定手術傷害保險(主約) PBB 50萬 繳費至80歲 2,200
南山新人身意外傷害保險附約 PARQ 150萬 1,755
南山意外傷害醫療日額給付附加條款 DHI 1,500 810
保險公司：華南產物保險
購買時間：105/10/01
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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BEST A 專案 500萬 4,388
十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
保險公司：遠雄
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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雄安心終身保險終身壽險 FX6 10萬 20年
超好心B型殘廢照護終身健康保險 HW1 100萬 20年
千禧一年定期壽險 CSD 200萬 1年
康富醫療健康保險附約 RJ1 2計劃 1年
保安心重大傷病一年定期健康保險附約 RG1 200萬 1年
保險公司：友邦
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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平安定期壽險定期壽險 JTL 100萬 10年
十一助行殘廢照顧保險附約 YRDR 500萬 1年
友備無患一年定期保險附約 DIYR 3萬 1年
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