我爬版時期 所抓的一些雜亂重點 - 保險

我不知道這樣PO合是否

不過 只是想分享給大家而已

以下 是我爬版時期 所節錄下的一些推文

雖經粗部整理 還是有些雜亂 還盼大家多多見諒海涵

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＊保發中心的「人身保險業財務業務指標」（參見保險篇P80），
也會從各保險公司資訊公開欄中分析相關資訊，
「其實只要很簡單的觀察信用評等、主要再保險人、會計師簽證或意見、理賠申訴比率等
，
就可以直接過濾掉位於後段班的保險公司。」

＊各險種需注意有無『等待期』?及其時間長短。

＊保證續保 vs 自動續保
kr122719:自動續保無法任意取消 但某些特定情形下有可能會被取消 04/26 21:55
kmkr122719:例如某些產險公司意外險是限定期間(例如3年內)自動續保 04/26 21:56
kmkr122719:超過限定期間自動續保會被取消 得重新簽約才又可續保

＊健保局明訂之不給付項目，可分為住院及醫療費用兩部分，共計12項。


＜　意外險　＞
1. 注意一下意外險有沒有賠重大燒燙傷吧
2. 強烈建議 要包含到八級殘 最起碼也要到六級
3. 保證續保的問題
產險，新安有　其他家？？
→ kmkr122719:產險意外險條款沒有寫保證續保 -> 認定為沒有保證續保 04/03 13:14
→ kmkr122719:壽險意外險條款沒有寫保證續保 -> 認定為有保證續保 04/03 13:15
→ kmkr122719:這很明顯是壽險業務為了業績所認定的雙重標準 04/03 13:16
保險版#17suTGxv 有國泰人壽意外險拒絕續保的實例


一年期保證續保的險要看它條款有沒有設定一個終點的歲數，
EX:到69歲..到75歲。這種就算停賣，舊保單還是續保
但是另一種通常是一年期定期壽險，保證續保是指在停賣前保證續保。
預定利率3%的定期壽險停賣，換新的預定利率2.5%的定期壽險，要買要重新告知。

保證續保 系列文 意外險保證/不保證 續保各家整理
經查各家意外險，條款之敘述有
: : A.經本公司同意
: : B.申請續保(續約)，本公司不得拒絕
: : C.要保人得交付續約保險費，以逐年更新本附約使其繼續有效
: : D.屆滿XX周日前，要保人未以書面作不續約之通知，則視為續保
: : E.主契約有效期間，要保人與本公司無反對之意思表示者...
: : F.保證續保 (保單直接使用保證字眼)
: : 請大家(鄉民or業務)拿出自家條款作功課，報上名
: : 1.公司名 2.商品明 2.有or無 保證續保(屬於A-F哪種 或其他敘述者)
: : (例:XX人壽 XX意外險 無/A )
: : 壽險公司的意外險不一定都有保證續保，做點功課吧!!
臺銀人壽新傷害死亡及殘廢給付附約
應該是C+F吧
=====> 必須要條款中明確寫出"不得拒保"或"保證續保" 才是真有保證續保
4.保證續保之後衍生問題，定期意外險，於第２次意外時，給付是否如同終身意外那麼冏
(劉p107)


商品區：華南產險，５００萬，職一，２９００元．

＜　重大疾病險　＞
當"初次罹患重大疾病時"，則可申請理賠
0. 終身重疾，一次理賠，契約形同失效，那定期重疾呢？繼續保證續保嗎？
1. 富邦重大疾病有保證續保，只能保到65歲就是。富邦vs巴黎，一個前期保費便宜(巴)
一個後期(富)
2. 中壽也有7重疾+21特傷的附約,平準費率,最高也是到65歲但需要搭主約
3. 安聯DDI http://0rz.tw/M1F2L 2000元以上．只限電銷通路能賣
4. 可考慮康健安心久久,是簽10年期,無保證續保


＜　癌症險　＞
第一次罹患"惡性腫瘤起"，始可申請理賠
1.終癌，一次理賠，契約刑同失效，那定癌呢？繼續保證續保嗎？
2. 1)是否理賠病發症，以及併發症之定義。
　　迳 那是否理賠『併發症』所需的手術呢？條文玄機『"以切除腫瘤為目的"』
　 2)是否癌症療程完善
　 3)零期癌症（原位癌）是否一次全部理賠？還是折扣理賠？
理賠原位癌後，再理賠癌症時，是否會扣除之前所給付的原位癌?
(保額100W，原位癌先賠15W，之後惡性癌症後，是賠100W，還是陪85W)
4)是否理賠安寧病房

3. 哪家醫院才賠？
因為防癌險保單條款中都會明訂，所謂的醫院指「公立醫院、教學醫院或保險公司指定之
醫院」治療才理賠，甚至規定只給付具有癌症醫療設備的特定醫院。
OS:(診所醫療會理賠，只能說是個案or該公司的融通，而非通例。)
4.直腸『類癌』，這種類癌是否理賠？

5. 初次罹癌保險金與癌症醫療都會要求要切片報告(病理組織切片)。若情況無法做切片
，貴公司如何楚理？
ex:嚴重腹水，無法進行切片，但經超音波與斷層掃瞄，
確定為肝惡性腫瘤附上了超音波報告與斷層報告。那是否受理呢?


＜　實支實付　＞
0.意外全殘後，是否理賠後續的醫療費用？
在醫療險中，如果受保人遭遇意外導致死亡或全殘時，保險公司會理賠「死亡保險金」
或「全殘保險金」，然後保險契約即告終止；
也就是說，被保險人全殘後的醫療需求，就不再受保障。
Ｑ：死亡與全殘保險金，應該是由壽險與意外險給的，關醫療險何事呢？
Ｑ：終醫與定醫，是否理賠意外身殘後的醫療呢？

1.要看條款，兩次中間要隔幾天才算"兩次"

2.要注意的是買了實支實付醫療，還是實支實付意外醫療？ ----> 副本理賠可以，是指
醫療ｏｒ意外呢?

3.門診手術的理賠，條文有寫嗎？

4.實支可以單獨出單的嗎？
若要依附主約，有無減額繳清的空間？主約失效，實支附約仍有效否？

減額繳清的專文 #19FtZDCU (OS:可惜KM把它刪除了)
(不過現在沒版主 不用怕水桶了吧)



5.多家的實支時，是否接受副本，以及簽約順序。#1BemUffo　

6.安心照顧是他們DM上面的名稱．它在團險商品中．
請他們拿"杏陵醫學基金會"的DM給你參考。

有問題者，團險拿出來賣給個人，雖契約時效內有效，
但是後金管會查，可能就會停賣．不過它反正就不是保續．

7.找雜費高，倍數的公司。---->老問題，要注意看得到卻吃不到的問題．富邦雜費高，
但限制多(A-L的限制)

8.雜費的認定，如：標靶用藥，可否使用『雜費』來聲請理賠？

設備攤銷費用，ex:手術的耗材、針劑與藥物

9.副本的問題　　#1BemUffo 99/03/19
金管會對於實支實付險種副本理賠之規定 -> http://0rz.tw/s5QAd
可以副本理賠的條件:
(1)先後投保二家同類型實支實付險種 投保後面那家時有告知之前投保史且無拒保
(2)同一家公司承保二張以上實支實付險種
只要符合上述2項條件其中之一即可以副本理賠
新光 -> 視保戶財力來決定是否願意承保與承保額度
中國 -> 只當第一家或第二家
全球 -> 只會卡所有同業醫療險合計承保上限日額10000元這個規定，除此之外並沒有任
何限制 且全球本來就是不管有無告知
全都收副本，我知道的就至少有 新光/ 中國/ 國華/ 全球/ 保德信/ 大都會

10.實支實付額度問題 98/12
談到實支實付，不得不提到全民健保。實支實付的用意是補償全民健保給付後以外的花費
，包括了病房差額、膳食費、各項醫藥器材花費等等。
全民健康保險法第35條及全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點規定，保險對
象全年住院部分負擔累計超過應自行負擔的醫療費用上限（97年每次上限為新台幣2萬
8000元，每年上限為4萬7000元），可申請核退醫療費用。
前述所提的部分負擔費用是指在急性病房住院30天以下或慢性病房住院180天以下，而且
不包含不給付項目費用，如指定醫師費、伙食費、病房費差額、交通費、掛號費等。

以上所述，舉個例子:
某甲97年住院1次，單次部分負擔費用4萬元，則可申請核退1萬2000元；某乙住院兩次，
兩次部分負擔費用分別為3萬7000元及2萬5000元，則可申請核退1萬5000元。這樣的權益
，不知道有多少人知道?補充一下
健保局會在每年3月中旬主動發函通知符合資格的保險對象申請退費。申請時只要檢附全
民健康保險全年住院部分負擔超過法定上限核退申請書及醫療費用收據及費用明細（內含
住院費用部分負擔金額），在6月底前，向全年第1次住院醫療院所所在地的轄區健保分局
申請核退醫療費用。
實支實付則是補償除了部分負擔以外，額外的指定醫師、輸血、掛號費、醫藥用材等。
因此實支實付要有，但額度需不需要那麼高?配合政府政策下的社會福利來規劃，還有討
論的空間。
現今把實支實付拉高的理由，大多數考慮到續保年齡，由於各家公司普遍實支實付的續保
年齡會比日額來得高，以人的體況及過去病史來看，拉高實支實付是很合理的。因此在規
劃保單的時候，與保戶討論的空間還很多，每項險種都有其不可取代的意義。不是單純取
捨實支實付跟定額給付這麼簡單。
但是病房差價、雜費等，健保不給付。所以依此來規劃實支實付，不無不可。

11.實支實付----住院VS門診手術 #1BeaV7e
kmkr122719:住院限額高但不賠門診手術 與住院限額低但有賠門診手術 03/19 10:57
→ kmkr122719:二選一時通常是建議選前者 如果預算足夠要再買第二張時 03/19 10:57
→ kmkr122719:再來考慮有理賠相對較次要門診手術的後者 03/19 10:58
=====> 日後需要注意醫技發展，若門診手術成為大部分疾病的主流醫法，那就要再斟酌
一番．

12.醫療行為的認定
醫療理賠需有「治療行為」。
許多業務員會告訴客戶「住幾天、賠幾天」，但每家公司對
於「治療行為」認定不一，是[醫療處置]，還是[手術]呢
常見的例子包括，住進安寧病房，算不算「治療」？

(OS 個人問過富邦的理賠科 他說不賠。 若有誤 請指正)

11.『手術』的認定？
醫療險中的「門診手術理賠金」是否只要「動刀」就理賠？
許多空有手術之名，例如整型美容手術、蜂窩性組織炎切開等「手術」常不在給付之列。
　＜精華區 理賠爭議第99篇＞
Ｑ：那『心導管』算不算呢？
Ａ：但2008年學會理監事會議中決議，進行心導管手術因約有千分之一的死亡風險，
只要有死亡風險者，皆認定為手術。 應以最新決議為準。

保險發展中心綜合業務處處長葉金印也說:
現在只要是切開組織、侵入性的治療、縫合傷口皆認定手術。
(OS:個人意見，不知道保險局有無發公文。甚至，保險公司是否如此認定，都還要問)
Ｑ：中風插管抽出腦中瘀血呢？　　Ａ：版友經驗，大樹不賠。
Ｑ：內視鏡或是雷射治療呢？　　　Ａ：各家公司見解不一。
　　
提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。
描述字眼盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，
詳細描述成
「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，


13.實支實付，除了比雜費外，最重要的眉角，是在[手術理賠表]。
(OS:目前板上沒有針對這個有專文，除非家中有人外科醫生惑熟識者，才有可能吧)

有些公司，明列的手術項目很多，但有些則比較少。
沒名列的，各家都是議定處理。
(OS:三支常推薦的實支，富邦是列最少的)

最重要的是，就是注意是否小手術理賠%數高，而大手術卻理賠%數低。
最好，是大手術理賠%數越高越好，這樣才符合保大不保小原則。
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