想請問有經驗的大家 - 保險

Hamiltion avatar
By Hamiltion
at 2015-01-29T15:29

Table of Contents

※ 引述《loveing7664 ()》之銘言:
: 請問大家,我非自願剖腹產(第一胎),因先破水後,24小時內小孩要出來,不然有感染
: 風險,所以在開指不順利下(痛20小時,也催生了(塞藥打針)開指完全沒進度),醫生
: 說要剖腹了。醫生證明寫到:催生失敗,產程延滯,施以剖腹產。
: 想問大家,(產程延滯)不就是理賠關鍵字了嗎?國泰說,證明沒有看到一定要剖腹產的
: 原因而退件了……所以現在該怎樣去處理呢?
: 已爬文剖腹產相關文章,找不到答案,所以請問大家了,謝謝。


不確定您投保的時間與商品名稱,但可以自行核對保單條款內容 :


以國泰真全意為例 :

第十四條 除外責任

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:

(三)因醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14
小時、初產婦超過20 小時),或第一產程之活動期子宮口超過2 小時仍無進一步擴張
,或第二產程超過2 小時胎頭仍無下降。


如上,很明顯在理賠範圍內..


第二十條 保險金的申領

受益人申領本附約各項保險金時,應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書住院證明。(但要保人或被保險人為醫師
時,不得為被保險人出具診斷書或住院證明。)
四、醫療費用收據影本或明細表影本或其他可資證明被保險人係以全民健康保險之保
險對象身分接受住院診療或門診手術治療之文件。(申請日額給付型或定額給付型者)
五、醫療費用收據正本及明細表。(申請實支實付型者)
六、受益人的身分證明
受益人申領保險金時,本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料,其
費用由本公司負擔。

如上,國泰並未要求1~6 以外的文件,不得在申請理賠時額外要求其他文件。


保險公司對拒賠或解約案件之處理原則,參考 :
http://www.lia-roc.org.tw/index06/regulation/99regu96.htm

2. 實質審查拒賠件(與醫療因素有關者)

(1)應按金管會前開函示原則,於拒賠信函中敘明被保險人罹患之疾病或手
術項目如何不符合條款約定之情形,及依據之法令或契約條款,另應提供公司承辦人
之聯絡方式以備保戶詢問,或派員向保戶說明。

(2)若保戶對於保險公司主張之拒賠理由仍有疑義,保險公司應向保戶提供
或出示相關證明文件資料(如經被保險人授權調得之病歷資料及醫療文件記錄、足以支持
作成拒賠決定之法院判決、司法實務見解)以實其說。

可見保險公司拒賠時,應以書面向保戶提供或出示相關證明文件,而非由保戶
提供。

如何處理 :

1.打國泰 080-001399 申訴,並要求30日內回覆。

2.30天以上未回覆~60天,內向金融評議中心申訴

https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Arti=44&Lang=1&Role=1



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All Comments

John avatar
By John
at 2015-02-03T11:53
關鍵在於 除了診斷書 收據 你是否檢附了"產程紀錄"
產程紀錄才會說明催生失敗 經歷時間以及相關紀錄
理賠才有辦法賠....通常這些資料光診斷是看不到的
Catherine avatar
By Catherine
at 2015-02-06T15:24
原po 第20條紅字是錯的~~因為沒這些資料 要如何佐證符合理
賠條件??
Odelette avatar
By Odelette
at 2015-02-10T02:32
如您所說 那病歷不在理賠要件內 為何保險公司還要調閱病歷
我上面這行是說明其他情況下~~一樣也是要求非條款上文件
Candice avatar
By Candice
at 2015-02-11T19:28
上面白說的~~~請看第20條最後一行~~~說明了一切
Freda avatar
By Freda
at 2015-02-12T15:22
樓上說的很對阿,你要排除除外責任的範圍,當然要有相關
Donna avatar
By Donna
at 2015-02-16T08:18
病歷供審阿,診斷書是必要文件,但是不代表可以證明一切
Noah avatar
By Noah
at 2015-02-20T22:42
第20條->得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料
這要怎解成投保者需自行提供否則退件的@@?
Isabella avatar
By Isabella
at 2015-02-22T21:02
為了順利,我們理賠時就先申請好是大家方便
但如果變成我不給你就退件不賠,那以條款來說....?
Vanessa avatar
By Vanessa
at 2015-02-27T15:29
所以我說退件是很奇怪的事情~~但是就算自己提供
調閱的費用 也可以申請退費~~一樣是保險公司負擔
Callum avatar
By Callum
at 2015-03-02T19:55
但他的紅字 您有看清楚嗎?
未要求1~6以外的文件 不得在申請理賠時額外要求其他文件
Anonymous avatar
By Anonymous
at 2015-03-04T01:20
但其實 病歷 產程紀錄等其他文件 都屬第六項
Hazel avatar
By Hazel
at 2015-03-07T10:56
對啊,要就保險公司自己去,要就直接賠
Aaliyah avatar
By Aaliyah
at 2015-03-10T08:59
因為我"該"提供的我都給你了
我們先給產程記錄是給你方便,不是嗎?
Rebecca avatar
By Rebecca
at 2015-03-12T20:53
---這件 只提供 診斷 收據 確實無法證明符合理賠要件
但是 退件 不代表它是對的 通常是補件 兩回事
Franklin avatar
By Franklin
at 2015-03-16T21:49
你把20條完整看一次
我該給的是那六項,補充那點是"本公司去調閱"
而非保險公司去調閱
Ivy avatar
By Ivy
at 2015-03-18T06:53
倘若客戶堅持 可以等個一個月 那當然可以要求保險公司去調
Suhail Hany avatar
By Suhail Hany
at 2015-03-20T11:44
現在變成,客戶不給就退件,啟不非常不合理呢
不要讓這種給保險公司方便的模式
Gary avatar
By Gary
at 2015-03-22T21:39
恩~~你跳針了 我說了 通常是要求補件 不會退件!!
但是~~這件只給診斷跟收據就要理賠 是不會賠
Charlotte avatar
By Charlotte
at 2015-03-24T06:18
變成沒做到就拒賠/退件的模式了
你看原文,他說被退件了
Enid avatar
By Enid
at 2015-03-25T11:52
你也要看業務如何回覆公司啊 倘若他是回 先請退件後重送
你確定完整了解 業務如何與公司溝通的嗎?
通常為了快速理賠 會直接請客戶去調閱 費用保險公司出
Lucy avatar
By Lucy
at 2015-03-30T00:22
照條款規則應當是國泰發同意書給保戶簽,要去調閱
在怎樣走也不該走到退件
那你的意思是,這件是你辦理的?
所以你完整了解了嗎XD?
Damian avatar
By Damian
at 2015-03-31T04:17
是阿 所以 他要件不符合阿 單看檢附文件 確實是不夠阿
難道申請心肌梗塞 只檢附收據 跟診斷會賠嗎?
Eartha avatar
By Eartha
at 2015-04-04T22:11
我當初的推文也是說先去了解原因不是嗎?
而這篇也是,條款也沒說要提供先提供
客戶該給的確實都給了
Olga avatar
By Olga
at 2015-04-09T15:29
這兩者不一樣啊
心肌梗塞相關文件有說好是消費者需要提供的
但產程資料可不是
看懂條款這麼難嗎?
中文字真的看不出來@@?
Leila avatar
By Leila
at 2015-04-13T23:56
yes or no @@?
恩 好累!!! 簡單的說 這件就是少了產程紀錄所以沒賠下來
Sierra Rose avatar
By Sierra Rose
at 2015-04-16T02:14
至於退件 那是它們的內部問題 不予置評
好會坳~~繼續吧= =" 反正這就是業務能力問題
Ursula avatar
By Ursula
at 2015-04-17T20:34
我覺得,你把條款跟推文看清楚吧...
Yedda avatar
By Yedda
at 2015-04-21T12:50
完全不懂你在爭辯的點是什麼@@
消費者該做的本就做完了,現在是保險公司問題
George avatar
By George
at 2015-04-25T20:14
客戶才不在乎字眼爭議 只在乎能不能快速拿到錢 就這樣
Oscar avatar
By Oscar
at 2015-04-26T05:03
醫生證明寫到:催生失敗,產程延滯,施以剖腹產。
Rosalind avatar
By Rosalind
at 2015-04-29T09:01
這個診斷敘述 並不代表符合理賠要件
20小時等 子宮頸開幾指 都寫在產程紀錄 這才是理賠與否
的關鍵字 就這樣~至於請保險公司調閱 或 客戶調閱 都可
Jake avatar
By Jake
at 2015-05-03T00:04
直接退件 實屬奇怪 但怎可直接排除業務回覆的可能性呢
Linda avatar
By Linda
at 2015-05-06T17:05
去猜測那些事情 不如直接提供 快點拿到錢
才是客戶在乎的事情~~~就是這樣
我沒說他退件是對的阿!!! 你累了嗎= =
Heather avatar
By Heather
at 2015-05-08T11:31
那我說明以條款而言是公司去調閱,問題點在哪?
Kumar avatar
By Kumar
at 2015-05-11T00:19
我的重點是請客戶補產程紀錄 就能賠了
Yuri avatar
By Yuri
at 2015-05-13T16:03
我到滿想知道 病歷 產程紀錄等其他文件算第六項
這點出在何處的@@?
如果是這樣講,那這第六點可恐怖了
Regina avatar
By Regina
at 2015-05-18T13:58
你在這邊跟我爭 保險公司自己可以調閱幹嘛~~
你不知道病歷包含的東西是就醫全部的資料嗎?
Ina avatar
By Ina
at 2015-05-21T04:09
第六點不是六、受益人的身分證明 嗎?
Ina avatar
By Ina
at 2015-05-23T17:34
包含檢查 等全部都是要檢附在病歷本內的好嗎!!!
應該不是第六點 而是第六點後 20條的說明~XD 這部分打錯
Vanessa avatar
By Vanessa
at 2015-05-24T15:08
我也是奇怪,你跟我爭保險公司提供這點幹嘛
條款寫得很清楚是保險公司啊 XD
Annie avatar
By Annie
at 2015-05-27T05:20
挑手務 沒專業的部分 不再討論範圍內~~休息囉~@@
Sarah avatar
By Sarah
at 2015-05-29T11:57
14:49之後這段本就不用出現吧 XD
Agnes avatar
By Agnes
at 2015-06-02T17:34
了解條款不是執著於字眼 而是讓理賠快速順利下來
Elizabeth avatar
By Elizabeth
at 2015-06-06T08:11
他不是第六項 是20條的最後說明~~只有這點修改 其他無誤
Ophelia avatar
By Ophelia
at 2015-06-08T05:30
但別最後讓保險公司嘗到甜頭就是了
Blanche avatar
By Blanche
at 2015-06-09T04:05
很簡單的理賠 哪來這麼複雜= = 能力問題而已吧
Zanna avatar
By Zanna
at 2015-06-11T10:29
你跟一般業務討論能力問題,啟不是找罪受嗎@@?
Olivia avatar
By Olivia
at 2015-06-13T14:57
所以我只提供原po解決問題的答案 他也不用去吵也不用等~
只要補上一個文件 再送一次 就能拿到錢
我相信這是他最想得到的答案~~
Todd Johnson avatar
By Todd Johnson
at 2015-06-14T05:02
那是上篇的事情啦,這篇是在討論哪些是應該要給的不是嗎
Puput avatar
By Puput
at 2015-06-14T11:46
以Y大的第20條紅字部分,他那樣講其實沒啥問題
Delia avatar
By Delia
at 2015-06-18T19:23
這篇我是針對這篇原po他20條的紅字加註 提出質疑
Elizabeth avatar
By Elizabeth
at 2015-06-22T04:06
因為那是保險公司的事情,消費者該給的確實只有1~6
要讓理賠順利的重點確實在原PO那篇都獎得差不多了
Rae avatar
By Rae
at 2015-06-24T05:15
國泰並未要求1~6 以外的文件,不得在申請理賠時額外要求
這行~~~
確定是"不得"在申請理賠時...... 應該不是這樣解讀吧
Harry avatar
By Harry
at 2015-06-29T04:54
噢,你是想說,國泰可已要求同意書
所以他那樣講是錯的XDDD?
Franklin avatar
By Franklin
at 2015-07-02T05:32
正常來說 是要求簽署同意書調閱病歷 而退件是很詭異
Jessica avatar
By Jessica
at 2015-07-04T17:00
但是通常為了快速理賠跟方便 會請客戶自己去調 再退錢
你得到他了~~~
Freda avatar
By Freda
at 2015-07-07T22:50
而且不少醫院都有專屬的調閱病歷同意書
Ina avatar
By Ina
at 2015-07-08T02:30
我曾經讓客戶簽屬7張醫院的同意書~~~噗
我確實講的是那個阿= =
Suhail Hany avatar
By Suhail Hany
at 2015-07-12T04:36
我這台階給的不錯吧^.<
Susan avatar
By Susan
at 2015-07-16T23:08
看來中國新康泰條款就是一個例子 XD
Rae avatar
By Rae
at 2015-07-21T04:22
還真的有點好笑。ber不錯喔~
Harry avatar
By Harry
at 2015-07-24T13:46
感謝原po提供的資訊。這樣一來就澄清資訊較不會被誤導了
Freda avatar
By Freda
at 2015-07-29T08:55
誰在跳針 一目瞭然 真的很好笑

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Steve avatar
By Steve
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