想請問有經驗的大家 - 保險

※ 引述《loveing7664 ()》之銘言：
: 請問大家，我非自願剖腹產（第一胎），因先破水後，24小時內小孩要出來，不然有感染
: 風險，所以在開指不順利下（痛20小時，也催生了（塞藥打針）開指完全沒進度），醫生
: 說要剖腹了。醫生證明寫到:催生失敗，產程延滯，施以剖腹產。
: 想問大家，（產程延滯）不就是理賠關鍵字了嗎？國泰說，證明沒有看到一定要剖腹產的
: 原因而退件了……所以現在該怎樣去處理呢？
: 已爬文剖腹產相關文章，找不到答案，所以請問大家了，謝謝。


不確定您投保的時間與商品名稱，但可以自行核對保單條款內容 :


以國泰真全意為例 :

第十四條 除外責任

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：

（三）因醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14
小時、初產婦超過20 小時），或第一產程之活動期子宮口超過2 小時仍無進一步擴張
，或第二產程超過2 小時胎頭仍無下降。


如上，很明顯在理賠範圍內..


第二十條 保險金的申領

受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師
時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）
四、醫療費用收據影本或明細表影本或其他可資證明被保險人係以全民健康保險之保
險對象身分接受住院診療或門診手術治療之文件。（申請日額給付型或定額給付型者）
五、醫療費用收據正本及明細表。（申請實支實付型者）
六、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其
費用由本公司負擔。

如上，國泰並未要求1~6 以外的文件，不得在申請理賠時額外要求其他文件。


保險公司對拒賠或解約案件之處理原則，參考 :
http://www.lia-roc.org.tw/index06/regulation/99regu96.htm

２. 實質審查拒賠件（與醫療因素有關者）

（1）應按金管會前開函示原則，於拒賠信函中敘明被保險人罹患之疾病或手
術項目如何不符合條款約定之情形，及依據之法令或契約條款，另應提供公司承辦人
之聯絡方式以備保戶詢問，或派員向保戶說明。

（2）若保戶對於保險公司主張之拒賠理由仍有疑義，保險公司應向保戶提供
或出示相關證明文件資料（如經被保險人授權調得之病歷資料及醫療文件記錄、足以支持
作成拒賠決定之法院判決、司法實務見解）以實其說。

可見保險公司拒賠時，應以書面向保戶提供或出示相關證明文件，而非由保戶
提供。

如何處理 :

1.打國泰 080-001399 申訴，並要求30日內回覆。

2.30天以上未回覆~60天，內向金融評議中心申訴

https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Arti=44&Lang=1&Role=1



--