實支實付疑問 - 保險

※ 引述《Candicerich (旅行手帳)》之銘言：
: 這個月跟國泰的業務丫姨提，我要把去年買的殘扶險及手術險解約，
: 當然這中間她會問為什麼要解之類的。我回說，手術險的效益不大，
: 我想規劃實支實付來加強不足的地方。

剛開始你去找業務解約就是個錯誤的決定
你要解約請直接私下解約

: 然後她就回說，實支實付的商品 沒住院 是沒有理賠的 針對自費項目 比較有用而已。

一般醫療險都是以醫師認定的必要性治療且有住院事實
少部分實支是有含門診手術的。
當然還有分為門診手術費跟門診手術雜費

: 當然也提到說，我買雙實支實付是不合金管會法令的。我這樣買會沒有保障。

不合金管會法令又如何？現在就是沒規定無法買。
請業務提供金管會法令的依據，如不提供就是在騙人。

: 我想確認一下，是這樣嗎？
: 關於沒住院，沒有理賠的部份，這跟我之前看版上的文章不太一樣，是我理解錯誤嗎？
: 以全球的來說，不是分門診手術跟雜費嗎？只要在它的限額內，有就醫的話，
: 有在理賠的範圍內，憑收據就都理賠的嗎？
: 有點把我搞糊塗了。

請注意看全球XHR條款中的

第八條【手術費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公
司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)或門診手術期間內所發生，且
依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，
但以不超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保計劃之「每次手術費用保險金
限額」乘以「外科手術名稱及費用表」中各項百分率所得之數額為限。

這部分前段也有提及到「門診手術」
因此，門診手術費用亦在XHR所包含的範圍
至於費用限額部分
要注意看條款中的第九頁、外科手術名稱及費用表有給付百分比率
最高為三個瓣膜置換術400%
因此我們得知把表中的手術限額乘以 4
即為我們最多可理賠手術金額
e.g. 計畫五為 5.5萬*4 = 22萬



第七條【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公
司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)或門診手術期間內所發生，且
依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用
核付。
但其每次住院最高給付金額不得超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保計劃
之「住院醫療費用保險金限額」。

一、醫師指示用藥及處方藥。
二、血液。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

紅色部分為概括式條款寫法
第七條中提及「門診手術」這部分是給付門診手術材料費。
這條給付項目通常為實支實付最主要的部份
因為可以幫我們處理住院醫療可能會發生較大費用的自費項目
所以通常建議至少要有10~20萬的額度才能轉嫁這部分之風險

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