實支實付理賠會扣除醫療減免的部分嗎? - 保險

我想再就這個函示做一些補充說明，讓認同此一論點的人比較有跟保險公司爭取的依據。

我再highlight 一次這個函示的重點「前開救、補助款尚非屬...所稱「社會保險」之

範疇，故不應予以扣除。」這個函示為什麼會這樣說呢 ? 我想我們可以回到保單條款的

約定看一看，我舉「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」為例。

在示範條款的第5、6、7條是對於給付各類保險金的約定，因為接下來要說明的重點在這3條

條文的約定中基本上相同，所以我只引用第5條的文字。

第5條怎麼說呢 ? 「被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時
，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不
屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。」

也就是說，如果被保險人符合給付條件，那在限額內，只要屬於健保自行負擔或是健保不給

付，就應該是保險公司應給付的範圍，我想這也是為什麼金管會的函示特別提到救、補助非

屬社會保險的原因。

在原po的個案中，醫院提供給職員的補助是不是屬於健保自行負擔或是健保不給付的範圍呢

? 我想答案應該是肯定的(不然為什麼還要醫院來付)，那麼保險公司當然就應該要依條款約

定來賠付。當然保險公司可能會說要以醫療收據上的金額為準，但是保單條款可沒這麼約定

，收據只不過是申請文件之一而已，並非理賠與否的判斷依據，所以被保險人只要能舉證醫

院補助的款項不是健保付掉的（我是不清楚收據上會不會註明，可能要請有經驗的人補充

），那麼保險公司依約就該理賠。總結來說，我會認為金管會的函示也可以適用於原po的個

案是單純就條款約定來論述，不涉及費率的計算（消費者根本不會知道）或保險學理（是否

符合實支實付型商品損害填補的精神）。當然，如果保單條款寫得很明確以醫療收據的金額

為賠付標準，那不賠也就理所當然了。

以上淺見供參，希望能對遇到這類問題的人有所幫助。


※ 引述《heyeric (宗)》之銘言：
: 和推文有不同見解，供原po參考。
: 依據金管會94年10月17日金管保二字第09402089130號含函說明二，
: 臺北巿政府處理消費爭議案時，發現有保險公司辦理實支實付型住院
: 醫療費用保險單保險金之給付時，以實支實付為理由，於應給付之保
: 險金中扣除被保險人自社政機關或慈善機構、公益團體所接受之救、
: 補助款項後之金額而為給付，惟查前開救、補助款尚非屬「住院醫療
: 費用保險單示範條款」、「傷害保險單示範條款」及「旅行平安保險
: 單示範條款」所稱「社會保險」之範疇，故不應予以扣除。
: 雖然你的個案中，補助醫療費用的機關和上述函示不同，但應該是可以適用的。
: 附上函示連結供參 http://ppt.cc/Yo1x
: ※ 引述《mystery (哇哈哈)》之銘言：
: : 因為本身是醫院內員工
: : 在院內手術自費部分費用和病房費用均有減免(約六折)
: : 想請問申請實支實付理賠時 這些減免費用也會被扣除嗎?
: : 還是照原價理賠
: : 收據上是有列出雜費明細原價
: : 減免部分是最後合併計算(無法知道每項醫療雜費減免額)
: : 申請理賠時,保險公司會如何給付?
: : 想請有經驗人士或相關保險員回答 謝謝!

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