實支實付 - 保險

Hazel avatar
By Hazel
at 2023-05-10T13:43

Table of Contents

問題簡述如下:

109/12月投保實支實付
111/11月住院接受染色體及生長激素自費檢查,申請醫療理賠約5萬多

保險公司回覆由於投保未滿兩年需進行醫療調閱。
之後電話通知107年即有看診記錄故不予理賠。

112/3月進行金融服務申訴。

112/5月保險公司回覆
(1)同意理賠
(2)需簽署"同意"未來關於生長遲緩等相關治療費用不予理賠

故想請問各位
(1) 保險公司要求簽署此同意書是否合理?
(2) 若不想簽署,是否就該直接申請評議?

謝謝

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Tags: 保險

All Comments

Sandy avatar
By Sandy
at 2023-05-10T16:58
「檢查」,其實不用調閱就診紀錄,也不用討論保64,答案
就是不理賠
Yuri avatar
By Yuri
at 2023-05-10T20:14
然後你申訴保險公司就願意賠,就算要簽什麼同意書,簽就
對了,因為本來就不用賠而你賺到了,不要再嘰嘰歪歪什麼
消費者權益,直接評議你也不會贏
Heather avatar
By Heather
at 2023-05-10T23:29
健告的時候 有告知公司疾病問題嗎
Agnes avatar
By Agnes
at 2023-05-11T02:44
如果是109/12/25投保 那就會往前兩年有沒有就診資料
Rosalind avatar
By Rosalind
at 2023-05-11T05:59
那可能保險公司 在107調到你相關就診資料 跟次理賠相關
Iris avatar
By Iris
at 2023-05-11T09:15
染色體跟生長激素檢查是針對疑似生長遲緩小朋友的檢查?
Jacky avatar
By Jacky
at 2023-05-11T12:30
如是,那就不用理賠
保險公司用保前疾病或64條根本牛頭不對馬嘴
Hedy avatar
By Hedy
at 2023-05-11T15:45
這樣應該算既往症不賠
Ursula avatar
By Ursula
at 2023-05-11T19:00
保險公司就會認為你沒有告知~~~就故不理賠
不過這次全球讓你陪這次 之後相關症狀就不會理賠 除外
Christine avatar
By Christine
at 2023-05-11T22:15
127已如您所述,已經醫院檢查為正常不能認為疾病
Faithe avatar
By Faithe
at 2023-05-12T01:31
傻眼!本來就不理賠的東西,保險公司願意賠給妳了!你
就要知福了
Jack avatar
By Jack
at 2023-05-12T04:46
所以不用討論保64,因為你們沒有隱匿遺漏或不實告知
Frederic avatar
By Frederic
at 2023-05-12T08:01
107年12月25日-109年12月25日屬於2年内須健康告知有無
"健康檢查"異常並被建議接受其他檢查項目
John avatar
By John
at 2023-05-12T11:16
問題在條款必須是疾病或傷害,經醫師治療、診療、手術,
保險公司才需要負擔給付責任
Eartha avatar
By Eartha
at 2023-05-12T14:32
檢查沒有異常是要告知什麼鬼
Kelly avatar
By Kelly
at 2023-05-12T17:47
所以本來賠不到,但保險公司願賠給你,就算沒法理直氣壯
,但金額不算小,簽了也無妨,硬要爭,你上評議法院都非
常不容易勝訴
Quanna avatar
By Quanna
at 2023-05-12T21:02
而我認為,你的法感跟邏輯勝過這串幾個保險業務員了,應
該掌聲鼓勵
Lydia avatar
By Lydia
at 2023-05-13T00:17
g了一下中小學的生長遲滯轉介醫療通知的確是依照健康檢
查實施辦法發出的,至於中小學的健康檢查算不算的上是健
康告知定義的健康檢查範圍,我不太知道
Suhail Hany avatar
By Suhail Hany
at 2023-05-13T03:33
檢查辦法是只針對國教學生的檢查範圍跟項目的法規命令,
而且原po也說後續追蹤檢查正常了,是要告知什麼?這點若
有疑問,一般保險法教科書在要被保人義務章節都有寫,答
案就是追蹤檢查後正常則為免告知,老實講,原po說理跟法
感真的很不錯,顯見他有認真做功課,各位業務員要拿出專
業的樣子,別讓消費者看笑話了
Franklin avatar
By Franklin
at 2023-05-13T06:48
當看到的案件事實是接受「檢查」,而消費者主張「理賠」
,此時第一聯想應是「違反告知義務」,還是「契約責任範
圍」?好好想想
Freda avatar
By Freda
at 2023-05-13T10:03
我就一般保戶啊先聲明 不過有大家公開討論有長知識拉
Irma avatar
By Irma
at 2023-05-13T13:18
真的建議你評議
Caroline avatar
By Caroline
at 2023-05-13T16:33
樓上評議聲明為何?
Kama avatar
By Kama
at 2023-05-13T19:49
想借問z大,如果抽血檢查說是自體免疫甲狀腺炎,目前體內
有抗體,但T4、TSH都正常只要定期追蹤,就不算疾病不在告
知範圍內呢?
Linda avatar
By Linda
at 2023-05-13T23:04
畢竟健康告知白紙黑字沒有寫"2年内後續追蹤檢查正常"不
須告知,投保時怎麼會知道
Blanche avatar
By Blanche
at 2023-05-14T02:19
那就要告知 to K
Kama avatar
By Kama
at 2023-05-14T05:34
我不靠這行吃飯,怎問我哩?如果發問者不想簽,那不是
應該建議走評議嗎?
Eartha avatar
By Eartha
at 2023-05-14T08:50
葉啟洲,保險法實例研習增訂五版,p.146
Steve avatar
By Steve
at 2023-05-14T12:05
https://ods.foi.org.tw/ 看這個配飯
Emma avatar
By Emma
at 2023-05-14T15:20
依這個邏輯單純看2年内中小學健康檢查也要告知吧,賠不
賠契約責任是另一回事,我就不涉入各位互稱彼此業務對契
約責任的專業
Rebecca avatar
By Rebecca
at 2023-05-14T18:35
妳叫人家去評議,那你評議的理由跟主張為何?講不出來還
叫人家評議,叫消費者抱著期待然後受傷害?不靠著行吃飯
但也要對自己言行負責
Yuri avatar
By Yuri
at 2023-05-14T21:51
藍色打勾是給大寫的A
https://i.imgur.com/bCgHC1K.jpg
Connor avatar
By Connor
at 2023-05-15T01:06
所以中小學健康檢查 未以文字明列即算語意未明確嗎
Agnes avatar
By Agnes
at 2023-05-15T04:21
原po說後來有到醫院追蹤檢查為「正常」,,你可以往上翻
,一直凹中小學生檢查辦法真的很難看
Hardy avatar
By Hardy
at 2023-05-15T07:36
我不太懂而已 畢竟健告就只印"健康檢查"
Brianna avatar
By Brianna
at 2023-05-15T10:52
健告項目就沒問後來追蹤是"正常" 還異常
Caroline avatar
By Caroline
at 2023-05-15T14:07
你在保險板是老屁股耶,你確定你問是什麼問題?
Todd Johnson avatar
By Todd Johnson
at 2023-05-15T17:22
笨不笨我是不知道,但原po的回答你故意視而不見硬凹是顯
而易見
Una avatar
By Una
at 2023-05-15T16:59
業務和保戶互相討論也沒什麼難看吧,長知識不需要言語霸
凌別人
Poppy avatar
By Poppy
at 2023-05-15T20:14
https://i.imgur.com/b9hrkOw.jpg
霸凌?你要不要查一下字典霸凌的意思?
Megan avatar
By Megan
at 2023-05-15T16:59
你的發言顯而易見的只是你的情緒
Michael avatar
By Michael
at 2023-05-15T20:14
是啊 越是老id你就越是這麼的霸凌
Bennie avatar
By Bennie
at 2023-05-15T16:59
情緒?你是指我對胡說八道的不客氣嗎?
這叫霸凌?這叫看不起吧!
Iris avatar
By Iris
at 2023-05-15T20:14
對胡說八道的老屁股、業務員為何要客氣?但你說對了,消
費者的問題我會很認真的回答,因為這是他們應得的
Leila avatar
By Leila
at 2023-05-15T16:59
你只是在無差別發洩情緒而已根本不知道誰是誰
Brianna avatar
By Brianna
at 2023-05-15T20:14
幾個老皮股我認定啊,中午吃飯你在再保險那篇的推文我就
很想回你叫你看江朝國的保險法理論基礎把再保險搞懂,可
惜那時候我趕著吃完出門
Leila avatar
By Leila
at 2023-05-15T16:59
你開心就好 健告沒印的都問你就好
Harry avatar
By Harry
at 2023-05-15T20:14
https://i.imgur.com/tyNxdFQ.jpg
Jake avatar
By Jake
at 2023-05-15T16:59
學到了~~~~
Bennie avatar
By Bennie
at 2023-05-15T20:14
藍色打勾也是給你的,江朝國,保險法理論基礎,新修訂5
版,p.283
Kristin avatar
By Kristin
at 2023-05-15T16:59
健告沒問的不利益由保險人承擔!這不是保險法64條最基本
的嗎?還問我?
Michael avatar
By Michael
at 2023-05-15T20:14
總之你的結論中小學健康檢查不屬於健康告知範圍,
但其他的健康檢查2年内異常項目追蹤後正常者也不見得不
須告知
Delia avatar
By Delia
at 2023-05-15T16:59
沒什麼想問的 除掉其他情緒文字而已
Delia avatar
By Delia
at 2023-05-15T20:14
看清楚了。我沒說中小學學生檢查結果不用告知,而是消費
者接到學校再檢查通知時,有去醫院追蹤檢查,結果為正常
,所以學校的檢查異常被後來醫院檢查結果正常吸收了,所
以就不需要告知,懂嗎?不是讓你簡化成中小學檢查結果不
用告知
Cara avatar
By Cara
at 2023-05-15T16:59
感恩 這樣清楚多了
Callum avatar
By Callum
at 2023-05-15T20:14
A你應該好好看原po編輯回覆推文的內容,他的說理跟邏輯非
常清楚,我不認為常駐保險板的你應該會比消費者不理解
Xanthe avatar
By Xanthe
at 2023-05-15T16:59
一度還懷疑是不是學校健康檢查沒過健保卡所以不用算
Andrew avatar
By Andrew
at 2023-05-15T20:14
看A大跟Z大 文章 之後遇到 就比較能理解
Andrew avatar
By Andrew
at 2023-05-15T16:59
那你要好好練習閱讀能力
Susan avatar
By Susan
at 2023-05-15T20:14
一般保戶就是可以不理解就問問啊 沒有誰有義務要先理解
再問問題拉
Susan avatar
By Susan
at 2023-05-15T16:59
因為我看得起你的能力,不把你當一般消費者程度看待,還
是我看錯抬舉你了?
Anonymous avatar
By Anonymous
at 2023-05-15T20:14
不用 這裡不是什麼江湖看來看去 保險小白感恩分享
Kama avatar
By Kama
at 2023-05-15T16:59
你保險板老屁股耶!說小白就太過謙了
Faithe avatar
By Faithe
at 2023-05-15T20:14
ps這裡就是個即將被唯讀的園地互相珍惜就好
Adele avatar
By Adele
at 2023-05-15T16:59
不過若是陌生ID,我肯定不會太兇,因爲他們才是需要被特
別照顧
Blanche avatar
By Blanche
at 2023-05-15T20:14
唯讀也無所謂,反正只要看到業務員胡說八道我就會督,之
前在地方板有人徵業務,有業務就說他可以協助,這種把業
績利益講成協助的不管是不是保險板,我都好好好督他
Joseph avatar
By Joseph
at 2023-05-15T16:59
這幾年評議其實有點被玩壞了,對消費者沒有成本,不少案
子都是亂主張然後消耗社會資源…
Necoo avatar
By Necoo
at 2023-05-15T20:14
不就保險公司出不了好產品又愛放任加盟通訊處教話術給
非自己雇用的業務員
造成的
Agnes avatar
By Agnes
at 2023-05-15T16:59
我看不懂為什麼只是"檢查"卻可以申請醫療險理賠?
Yuri avatar
By Yuri
at 2023-05-15T20:14
因為他有住院
Belly avatar
By Belly
at 2023-05-15T16:59
因病住院檢查
Necoo avatar
By Necoo
at 2023-05-15T20:14
我覺得不應該簽未來治療不理賠同意書,如果以後真的需要治
療呢?
如果在告知事項中你是符合不需要告知的,以後你因為該項治
療要申請理賠,保險公司不賠上法院會輸,一旦你簽了同意書
你就輸了。
你損失的不確定有多少
即便這次要不到(因為不是治療)都不應該簽
Todd Johnson avatar
By Todd Johnson
at 2023-05-15T16:59
不是因病住院檢查,而是有些檢查本來就是要住院,像呼吸
中止症也是要在醫院住一晚貼心電圖感應器,你不會說他因
為「罹患」呼吸中止症而住院檢查,而是住院檢查以釐清是
否有呼吸中止症
Olive avatar
By Olive
at 2023-05-15T20:14
以住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)為例:
https://i.imgur.com/UEJF5aE.jpg
Queena avatar
By Queena
at 2023-05-15T16:59
所有的醫療險包括實支實付,給付條件並非被保人「住院」
即為足矣,而是該次住院須以「治療」為目的
Jacob avatar
By Jacob
at 2023-05-15T20:14
診療不是問診、檢查或治療都有包括嗎?
Frederic avatar
By Frederic
at 2023-05-15T16:59
而原po所稱的「染色體及生長激素檢查」,乃為確定幼兒是
否為矮小症的更進一步檢查,有馬偕兒童內分泌科衛教單可
證。是該次住院並不是以治療為目的,而是因包括需夜間檢
查之原因,才會安排住院,故與條款「因疾病或傷害而住院
診療」之約定有間,保險公司本來就不用負擔給付責任
Eartha avatar
By Eartha
at 2023-05-15T20:14
https://i.imgur.com/l7Tv7xz.jpg
Frederica avatar
By Frederica
at 2023-05-15T16:59
而依金保法第13條規定,金融消費爭議採「申訴前置」,金
融消費爭議事件消費者須先向金服業者提起「申訴」,不服
申訴結果,再向評議中心申請「評議」,為訟訴外紛爭解決
(ADR)機制一種;而「申訴」性質,一般認為類似民法的和
解契約,雙方當事人互相讓步而終止紛爭,這階段尚無中立
第三人參與加入,所以申訴結果不一定是因為「法」或「理
」,申訴人為了儘速取得和解金(理賠、錢),而答應保險
公司條件,有時保險公司為了減少被評議數量或降低評議中
Anthony avatar
By Anthony
at 2023-05-15T20:14
心分配的服務費,就算申訴人主張跟理由不合理,也是會願
意給一筆相當於理賠的金額。所以,以本件來說,短期投保
調病歷應該是正常,但用調病歷結果決定不理賠說理上有瑕
疵;消費者申訴後決定給付相當金額,這個很肯定保險公司
是以和解來解決,不然把全球條款拉出來,看他那一條約定
可以賠住院檢查的?
Robert avatar
By Robert
at 2023-05-15T16:59
至於某樓說不要簽,那如果評議或判決結果拿不到相當金額
,可以像向某樓請求差額喔
Selena avatar
By Selena
at 2023-05-15T20:14
但我很訝異,如今的保險板練連非治療目的的住院都搞不清
楚,想必是整天吃天上掉下來的罐頭,喪失閱讀跟取得新知
的能力吧!
Kyle avatar
By Kyle
at 2023-05-15T16:59
建議業務員買兩本書,一本是保險法(誰的都可以),一本
則是處理消費爭議的「金融消費者保護法理論與實務」
https://i.imgur.com/i2BZOCM.jpg
否則不但幫不了你的客戶,反而會害了你的客戶
Joseph avatar
By Joseph
at 2023-05-15T20:14
感謝指正,因為我是以為這件為以治療為目的的檢查。
Freda avatar
By Freda
at 2023-05-15T16:59
就原文的意思,只看出有'住院+檢查',並未透露是因病住院
Franklin avatar
By Franklin
at 2023-05-15T20:14
為何預設他住院是因為疾病?很多檢查也是要住院但未治療
Connor avatar
By Connor
at 2023-05-15T16:59
樓上所言正確
Sierra Rose avatar
By Sierra Rose
at 2023-05-15T20:14
well...他下面不是有補充說有醫療事實?還是我誤會了
什麼XD
Genevieve avatar
By Genevieve
at 2023-05-15T16:59
那部分是醫療事實?
Sandy avatar
By Sandy
at 2023-05-15T20:14
https://i.imgur.com/dBSeNPg.jpg
Olive avatar
By Olive
at 2023-05-15T16:59
往下是有補充說有醫療事實,但再往下又說107年那時判斷
Kelly avatar
By Kelly
at 2023-05-15T20:14
是非病理性所致的, 認為非疾病.
Tristan Cohan avatar
By Tristan Cohan
at 2023-05-15T16:59
但111年11月時住院又是否基於'疾病'因素,文裡看不出來
Linda avatar
By Linda
at 2023-05-15T20:14
該次住院有無醫療事實,仍須原po舉證以實其說,一般住院
檢查尤其是對染色體內分泌這種生化檢驗,能否立刻既知道
數據並馬上治療,都需要被保人提出相關證據
Genevieve avatar
By Genevieve
at 2023-05-15T16:59
但我猜當次住院施打藥劑,很可能是檢查目的
Selena avatar
By Selena
at 2023-05-15T20:14
以下是三總的兒童內分泌科衛教單,有檢查流程說明:
Catherine avatar
By Catherine
at 2023-05-15T20:14
另外,有關醫療險契約約定的:「被保險人於本附約…約定
之疾病或傷害『住院診療』時…」中的住院診療應如何解釋
,高雄地院108保字17 民事判決闡釋非常棒!
Tom avatar
By Tom
at 2023-05-15T16:59
https://i.imgur.com/xXg1VhC.jpg
Ula avatar
By Ula
at 2023-05-15T20:14
謝謝Z大
Elizabeth avatar
By Elizabeth
at 2023-05-15T16:59
認真看完推文有許多獲得 感謝
Queena avatar
By Queena
at 2023-05-15T20:14
有因果關係就拒賠啦還要討論啥

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