實支實付 - 保險

By Hazel
at 2023-05-10T13:43

Table of Contents

問題簡述如下:

109/12月投保實支實付
111/11月住院接受染色體及生長激素自費檢查，申請醫療理賠約5萬多

保險公司回覆由於投保未滿兩年需進行醫療調閱。
之後電話通知107年即有看診記錄故不予理賠。

112/3月進行金融服務申訴。

112/5月保險公司回覆
(1)同意理賠
(2)需簽署"同意"未來關於生長遲緩等相關治療費用不予理賠

故想請問各位
(1) 保險公司要求簽署此同意書是否合理?
(2) 若不想簽署，是否就該直接申請評議?

謝謝

--

Tags: 保險

All Comments

By Sandy
at 2023-05-10T16:58

「檢查」，其實不用調閱就診紀錄，也不用討論保64，答案
就是不理賠

By Yuri
at 2023-05-10T20:14

然後你申訴保險公司就願意賠，就算要簽什麼同意書，簽就
對了，因為本來就不用賠而你賺到了，不要再嘰嘰歪歪什麼
消費者權益，直接評議你也不會贏

By Heather
at 2023-05-10T23:29

健告的時候有告知公司疾病問題嗎

By Agnes
at 2023-05-11T02:44

如果是109/12/25投保那就會往前兩年有沒有就診資料

By Rosalind
at 2023-05-11T05:59

那可能保險公司在107調到你相關就診資料跟次理賠相關

By Iris
at 2023-05-11T09:15

染色體跟生長激素檢查是針對疑似生長遲緩小朋友的檢查？

By Jacky
at 2023-05-11T12:30

如是，那就不用理賠
保險公司用保前疾病或64條根本牛頭不對馬嘴

By Hedy
at 2023-05-11T15:45

這樣應該算既往症不賠

By Ursula
at 2023-05-11T19:00

保險公司就會認為你沒有告知~~~就故不理賠
不過這次全球讓你陪這次之後相關症狀就不會理賠除外

By Christine
at 2023-05-11T22:15

127已如您所述，已經醫院檢查為正常不能認為疾病

By Faithe
at 2023-05-12T01:31

傻眼！本來就不理賠的東西，保險公司願意賠給妳了！你
就要知福了

By Jack
at 2023-05-12T04:46

所以不用討論保64，因為你們沒有隱匿遺漏或不實告知

By Frederic
at 2023-05-12T08:01

107年12月25日-109年12月25日屬於2年内須健康告知有無
"健康檢查"異常並被建議接受其他檢查項目

By John
at 2023-05-12T11:16

問題在條款必須是疾病或傷害，經醫師治療、診療、手術，
保險公司才需要負擔給付責任

By Eartha
at 2023-05-12T14:32

檢查沒有異常是要告知什麼鬼

By Kelly
at 2023-05-12T17:47

所以本來賠不到，但保險公司願賠給你，就算沒法理直氣壯
，但金額不算小，簽了也無妨，硬要爭，你上評議法院都非
常不容易勝訴

By Quanna
at 2023-05-12T21:02

而我認為，你的法感跟邏輯勝過這串幾個保險業務員了，應
該掌聲鼓勵

By Lydia
at 2023-05-13T00:17

g了一下中小學的生長遲滯轉介醫療通知的確是依照健康檢
查實施辦法發出的，至於中小學的健康檢查算不算的上是健
康告知定義的健康檢查範圍，我不太知道

By Suhail Hany
at 2023-05-13T03:33

檢查辦法是只針對國教學生的檢查範圍跟項目的法規命令，
而且原po也說後續追蹤檢查正常了，是要告知什麼？這點若
有疑問，一般保險法教科書在要被保人義務章節都有寫，答
案就是追蹤檢查後正常則為免告知，老實講，原po說理跟法
感真的很不錯，顯見他有認真做功課，各位業務員要拿出專
業的樣子，別讓消費者看笑話了

By Franklin
at 2023-05-13T06:48

當看到的案件事實是接受「檢查」，而消費者主張「理賠」
，此時第一聯想應是「違反告知義務」，還是「契約責任範
圍」？好好想想

By Freda
at 2023-05-13T10:03

我就一般保戶啊先聲明不過有大家公開討論有長知識拉

By Irma
at 2023-05-13T13:18

真的建議你評議

By Caroline
at 2023-05-13T16:33

樓上評議聲明為何？

By Kama
at 2023-05-13T19:49

想借問z大，如果抽血檢查說是自體免疫甲狀腺炎，目前體內
有抗體，但T4、TSH都正常只要定期追蹤，就不算疾病不在告
知範圍內呢？

By Linda
at 2023-05-13T23:04

畢竟健康告知白紙黑字沒有寫"2年内後續追蹤檢查正常"不
須告知，投保時怎麼會知道

By Blanche
at 2023-05-14T02:19

那就要告知 to K

By Kama
at 2023-05-14T05:34

我不靠這行吃飯，怎問我哩？如果發問者不想簽，那不是
應該建議走評議嗎？

By Eartha
at 2023-05-14T08:50

葉啟洲，保險法實例研習增訂五版，p.146

By Steve
at 2023-05-14T12:05

https://ods.foi.org.tw/ 看這個配飯

By Emma
at 2023-05-14T15:20

依這個邏輯單純看2年内中小學健康檢查也要告知吧，賠不
賠契約責任是另一回事，我就不涉入各位互稱彼此業務對契
約責任的專業

By Rebecca
at 2023-05-14T18:35

妳叫人家去評議，那你評議的理由跟主張為何？講不出來還
叫人家評議，叫消費者抱著期待然後受傷害？不靠著行吃飯
但也要對自己言行負責

By Yuri
at 2023-05-14T21:51

藍色打勾是給大寫的A
https://i.imgur.com/bCgHC1K.jpg

By Connor
at 2023-05-15T01:06

所以中小學健康檢查未以文字明列即算語意未明確嗎

By Agnes
at 2023-05-15T04:21

原po說後來有到醫院追蹤檢查為「正常」，，你可以往上翻
，一直凹中小學生檢查辦法真的很難看

By Hardy
at 2023-05-15T07:36

我不太懂而已畢竟健告就只印"健康檢查"

By Brianna
at 2023-05-15T10:52

健告項目就沒問後來追蹤是"正常" 還異常

By Caroline
at 2023-05-15T14:07

你在保險板是老屁股耶，你確定你問是什麼問題？

By Todd Johnson
at 2023-05-15T17:22

笨不笨我是不知道，但原po的回答你故意視而不見硬凹是顯
而易見

By Una
at 2023-05-15T16:59

業務和保戶互相討論也沒什麼難看吧，長知識不需要言語霸
凌別人

By Poppy
at 2023-05-15T20:14

https://i.imgur.com/b9hrkOw.jpg
霸凌？你要不要查一下字典霸凌的意思？

By Megan
at 2023-05-15T16:59

你的發言顯而易見的只是你的情緒

By Michael
at 2023-05-15T20:14

是啊越是老id你就越是這麼的霸凌

By Bennie
at 2023-05-15T16:59

情緒？你是指我對胡說八道的不客氣嗎？
這叫霸凌？這叫看不起吧！

By Iris
at 2023-05-15T20:14

對胡說八道的老屁股、業務員為何要客氣？但你說對了，消
費者的問題我會很認真的回答，因為這是他們應得的

By Leila
at 2023-05-15T16:59

你只是在無差別發洩情緒而已根本不知道誰是誰

By Brianna
at 2023-05-15T20:14

幾個老皮股我認定啊，中午吃飯你在再保險那篇的推文我就
很想回你叫你看江朝國的保險法理論基礎把再保險搞懂，可
惜那時候我趕著吃完出門

By Leila
at 2023-05-15T16:59

你開心就好健告沒印的都問你就好

By Harry
at 2023-05-15T20:14

https://i.imgur.com/tyNxdFQ.jpg

By Jake
at 2023-05-15T16:59

學到了~~~~

By Bennie
at 2023-05-15T20:14

藍色打勾也是給你的，江朝國，保險法理論基礎，新修訂5
版，p.283

By Kristin
at 2023-05-15T16:59

健告沒問的不利益由保險人承擔！這不是保險法64條最基本
的嗎？還問我？

By Michael
at 2023-05-15T20:14

總之你的結論中小學健康檢查不屬於健康告知範圍，
但其他的健康檢查2年内異常項目追蹤後正常者也不見得不
須告知

By Delia
at 2023-05-15T16:59

沒什麼想問的除掉其他情緒文字而已

By Delia
at 2023-05-15T20:14

看清楚了。我沒說中小學學生檢查結果不用告知，而是消費
者接到學校再檢查通知時，有去醫院追蹤檢查，結果為正常
，所以學校的檢查異常被後來醫院檢查結果正常吸收了，所
以就不需要告知，懂嗎？不是讓你簡化成中小學檢查結果不
用告知

By Cara
at 2023-05-15T16:59

感恩這樣清楚多了

By Callum
at 2023-05-15T20:14

A你應該好好看原po編輯回覆推文的內容，他的說理跟邏輯非
常清楚，我不認為常駐保險板的你應該會比消費者不理解

By Xanthe
at 2023-05-15T16:59

一度還懷疑是不是學校健康檢查沒過健保卡所以不用算

By Andrew
at 2023-05-15T20:14

看A大跟Z大文章之後遇到就比較能理解

By Andrew
at 2023-05-15T16:59

那你要好好練習閱讀能力

By Susan
at 2023-05-15T20:14

一般保戶就是可以不理解就問問啊沒有誰有義務要先理解
再問問題拉

By Susan
at 2023-05-15T16:59

因為我看得起你的能力，不把你當一般消費者程度看待，還
是我看錯抬舉你了？

By Anonymous
at 2023-05-15T20:14

不用這裡不是什麼江湖看來看去保險小白感恩分享

By Kama
at 2023-05-15T16:59

你保險板老屁股耶！說小白就太過謙了

By Faithe
at 2023-05-15T20:14

ps這裡就是個即將被唯讀的園地互相珍惜就好

By Adele
at 2023-05-15T16:59

不過若是陌生ID，我肯定不會太兇，因爲他們才是需要被特
別照顧

By Blanche
at 2023-05-15T20:14

唯讀也無所謂，反正只要看到業務員胡說八道我就會督，之
前在地方板有人徵業務，有業務就說他可以協助，這種把業
績利益講成協助的不管是不是保險板，我都好好好督他

By Joseph
at 2023-05-15T16:59

這幾年評議其實有點被玩壞了，對消費者沒有成本，不少案
子都是亂主張然後消耗社會資源…

By Necoo
at 2023-05-15T20:14

不就保險公司出不了好產品又愛放任加盟通訊處教話術給
非自己雇用的業務員
造成的

By Agnes
at 2023-05-15T16:59

我看不懂為什麼只是"檢查"卻可以申請醫療險理賠?

By Yuri
at 2023-05-15T20:14

因為他有住院

By Belly
at 2023-05-15T16:59

因病住院檢查

By Necoo
at 2023-05-15T20:14

我覺得不應該簽未來治療不理賠同意書，如果以後真的需要治
療呢？
如果在告知事項中你是符合不需要告知的，以後你因為該項治
療要申請理賠，保險公司不賠上法院會輸，一旦你簽了同意書
你就輸了。
你損失的不確定有多少
即便這次要不到（因為不是治療）都不應該簽

By Todd Johnson
at 2023-05-15T16:59

不是因病住院檢查，而是有些檢查本來就是要住院，像呼吸
中止症也是要在醫院住一晚貼心電圖感應器，你不會說他因
為「罹患」呼吸中止症而住院檢查，而是住院檢查以釐清是
否有呼吸中止症

By Olive
at 2023-05-15T20:14

以住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)為例：
https://i.imgur.com/UEJF5aE.jpg

By Queena
at 2023-05-15T16:59

所有的醫療險包括實支實付，給付條件並非被保人「住院」
即為足矣，而是該次住院須以「治療」為目的

By Jacob
at 2023-05-15T20:14

診療不是問診、檢查或治療都有包括嗎?

By Frederic
at 2023-05-15T16:59

而原po所稱的「染色體及生長激素檢查」，乃為確定幼兒是
否為矮小症的更進一步檢查，有馬偕兒童內分泌科衛教單可
證。是該次住院並不是以治療為目的，而是因包括需夜間檢
查之原因，才會安排住院，故與條款「因疾病或傷害而住院
診療」之約定有間，保險公司本來就不用負擔給付責任

By Eartha
at 2023-05-15T20:14

https://i.imgur.com/l7Tv7xz.jpg

By Frederica
at 2023-05-15T16:59

而依金保法第13條規定，金融消費爭議採「申訴前置」，金
融消費爭議事件消費者須先向金服業者提起「申訴」，不服
申訴結果，再向評議中心申請「評議」，為訟訴外紛爭解決
（ADR）機制一種；而「申訴」性質，一般認為類似民法的和
解契約，雙方當事人互相讓步而終止紛爭，這階段尚無中立
第三人參與加入，所以申訴結果不一定是因為「法」或「理
」，申訴人為了儘速取得和解金（理賠、錢），而答應保險
公司條件，有時保險公司為了減少被評議數量或降低評議中

By Anthony
at 2023-05-15T20:14

心分配的服務費，就算申訴人主張跟理由不合理，也是會願
意給一筆相當於理賠的金額。所以，以本件來說，短期投保
調病歷應該是正常，但用調病歷結果決定不理賠說理上有瑕
疵；消費者申訴後決定給付相當金額，這個很肯定保險公司
是以和解來解決，不然把全球條款拉出來，看他那一條約定
可以賠住院檢查的？

By Robert
at 2023-05-15T16:59

至於某樓說不要簽，那如果評議或判決結果拿不到相當金額
，可以像向某樓請求差額喔

By Selena
at 2023-05-15T20:14

但我很訝異，如今的保險板練連非治療目的的住院都搞不清
楚，想必是整天吃天上掉下來的罐頭，喪失閱讀跟取得新知
的能力吧！

By Kyle
at 2023-05-15T16:59

建議業務員買兩本書，一本是保險法（誰的都可以），一本
則是處理消費爭議的「金融消費者保護法理論與實務」
https://i.imgur.com/i2BZOCM.jpg
否則不但幫不了你的客戶，反而會害了你的客戶

By Joseph
at 2023-05-15T20:14

感謝指正，因為我是以為這件為以治療為目的的檢查。

By Freda
at 2023-05-15T16:59

就原文的意思,只看出有'住院+檢查',並未透露是因病住院

By Franklin
at 2023-05-15T20:14

為何預設他住院是因為疾病?很多檢查也是要住院但未治療

By Connor
at 2023-05-15T16:59

樓上所言正確

By Sierra Rose
at 2023-05-15T20:14

well...他下面不是有補充說有醫療事實？還是我誤會了
什麼XD

By Genevieve
at 2023-05-15T16:59

那部分是醫療事實？

By Sandy
at 2023-05-15T20:14

https://i.imgur.com/dBSeNPg.jpg

By Olive
at 2023-05-15T16:59

往下是有補充說有醫療事實,但再往下又說107年那時判斷

By Kelly
at 2023-05-15T20:14

是非病理性所致的, 認為非疾病.

By Tristan Cohan
at 2023-05-15T16:59

但111年11月時住院又是否基於'疾病'因素,文裡看不出來

By Linda
at 2023-05-15T20:14

該次住院有無醫療事實，仍須原po舉證以實其說，一般住院
檢查尤其是對染色體內分泌這種生化檢驗，能否立刻既知道
數據並馬上治療，都需要被保人提出相關證據

By Genevieve
at 2023-05-15T16:59

但我猜當次住院施打藥劑，很可能是檢查目的

By Selena
at 2023-05-15T20:14

以下是三總的兒童內分泌科衛教單，有檢查流程說明：

By Edith
at 2023-05-15T16:59

https://reurl.cc/lvG5lY
https://i.imgur.com/wfGAoRq.jpg

By Catherine
at 2023-05-15T20:14

另外，有關醫療險契約約定的：「被保險人於本附約…約定
之疾病或傷害『住院診療』時…」中的住院診療應如何解釋
，高雄地院108保字17 民事判決闡釋非常棒！

By Tom
at 2023-05-15T16:59

https://i.imgur.com/xXg1VhC.jpg

By Ula
at 2023-05-15T20:14

謝謝Z大

By Elizabeth
at 2023-05-15T16:59

認真看完推文有許多獲得感謝

By Queena
at 2023-05-15T20:14

有因果關係就拒賠啦還要討論啥

實支實付 - 保險

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