子宮息肉理賠 - 保險

Delia · 2019-08-20

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我在十幾年前買了國壽的新溫心住院日額保單,
日前去醫院動了門診手術, 切除子宮息肉
申請理賠時手術等級被判定為2

因為我的保單手術項目裡,
並沒有關於子宮鏡
和子宮息肉
這兩項的任何字眼,
所以目前和保險公司有了理賠爭議.

條款有明定,
手術項目未載明時,
保險公司要和保戶協議比照表內程度相當之手術項目之等級,
決定理賠數.

但我並未接到保險公司的電話,
沒協議就直接給我2等級的理賠金,且已核發下來.

如果我要主張等級應為4
是否有申訴理賠成功的案例可供參考呢?
我的保險員比較資淺,
她沒處理過這種病例的案件
不曉得能否幫我爭取到合理等級的理賠.

謝謝回覆.

--

保險保單

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Edwina2019-08-22

國泰會判2，因為裡面有一個叫子宮刮除術，你不是夾
娃娃，這種都賠很低，要高就請醫生開夾娃娃

Quintina2019-08-24

你自己不懂裝懂，憑什麼有4的想法

Bennie2019-08-28

提外話，三商這種也很低連協議都沒有

Quintina2019-09-01

後面賣的手術有高有低，只用這樣來說符合4太牽強，就好
像拿A理賠來說B理賠，這個險我也有買，以手術方式給2覺
得還算合理

Yuri2019-09-05

我問過醫師,他說有像,但沒有那麼簡單.所以他開診斷書時
並沒有照項目上列的開, 因為他認為與事實有出入.

Andrew2019-09-09

其實同樣的手術也可能程度有分.我的息肉是當時開了才發

Lily2019-09-10

現比預期的多,當時超音波沒發現,實際開刀時間也較長.

Harry2019-09-13

目前保險員回我說,等級確定能再往上談,但要補手術單.

Ursula2019-09-13

等事情確認告一段落且能公布時,我再回覆.

Valerie2019-09-15

推分享

Yedda2019-09-17

五樓的意思應該是舊保單跟新保單的評級不一定是一樣的，
不能說新保單4，舊保單就是4。如果你要這樣比的話，可能
要舉證舊式的大部分評級都跟新的評級是一樣的，這樣才有
比較意義

Emily2019-09-20

原PO的邏輯方式在有時候是會成立的喔!

Isabella2019-09-22

新安順跟永康應該是比溫心少一個住院補償金，所以後
面因應這種改成4，溫心舊手術會有補償金手術一半，
至於會成功多半是有其他家同樣用協議方式結果對方比
自己高，不過我覺得翻盤不太可能

Iris2019-09-26

如果原po的邏輯可以成立，那後面買的保單手術等級較低也
可以降級去給嗎？我認真的去看了原po所說的安順，就縫合
這個處理，安順0.5倍、全心1-3級不等，也可以降級去給
嗎？用不同保單手術等級去看，我實在還是無法理解。

Kristin2019-09-28

不管診斷書如何開，最後一定是調病例看健保申報項目
，這個就是一翻兩瞪眼管醫生如何說

Daph Bay2019-10-01

不是您自己提到是因為安順有給4，所以您也覺得保險公司
要給4的嗎？那保險公司要依據什麼給到4？

Damian2019-10-04

建議原po您應該是去看新溫心裡面的手術等級，您認為可
能可以給到什麼級數，並提供相關資料（例如手術記錄單）
，成功的機率比較大吧。

Hedda2019-10-05

收據上的健保點數看不出來是申報那個品項，除非你跟
我一樣在醫院工作，你還是要回歸到底病例摘要是向健
保局申請的項目，提外話，有很多醫生意正言辭結果還
不是被健保局踢退

Enid2019-10-08

目前不是沒有保險公司不依保單當初之約定給付手術倍數
從高變低的。(不用回答我不合理之類的事情..)

Sierra Rose2019-10-09

另外醫院跟健保申報的項目與點數，除了少部分險種如三商
跟點數有關，部分手術或醫療險跟227有關，其他在保險公

Ida2019-10-14

司在設計商品時其風險考量範圍有包含?

Noah2019-10-16

申報項目不見得跟點數有關，這個案子要回歸正確的方
式就是看醫生申報再那個項目，因為困難息肉，再申報
上萬一只有息肉可以選那就一番兩瞪眼，跟樓上說點數
跟理賠金在保險實務設計上只有三商參考，這邊沒討論
因點數多寡而賠多少錢，何況除台北外每個縣市都有打
折

James2019-10-20

但各家不少理賠員對未明列手術項目的就是以健保點數去

Lauren2019-10-23

判斷應該理賠多少(比照有列出某項目)

Rebecca2019-10-23

因此去討論申報的項目有時候只會越來越複雜

Ida2019-10-25

申報項目=多少點數，但項目就是手術的劃分，你確定
你是真懂，你所知只是因為有人說協議時參考點數，殊
不知點數就是從項目來，你到底是反果為因還是反因為
果，不覺得你自己在講述項目複雜是完全沒有邏輯嗎

Agnes2019-10-27

以目前這案例已經既定的事情(申報項目)，加上手術的原因

Yuri2019-10-29

部位、方式也都是不會改變的，對於理賠真的了解嗎

Hedy2019-11-03

至於手術同意書或是手術紀錄單像國泰理賠索取這各

Connor2019-11-04

表面上是說要看項目內容等資料，但有時只是先看有沒有

Agatha2019-11-06

而你說的申報點數是從項目來的，不是廢話嗎?

Rosalind2019-11-10

每次健保會議討論某項目要給付多少點數不就這樣來的

Ivy2019-11-14

雖然這些點數大致上都參考各學會的會議紀錄就是了

Ursula2019-11-14

項目是確定，但因為沒有送病例摘要，所以單依診斷書
會不一定會是該項目，再者沒有說要手術同意書等，協
議理賠依照點數是因無從參考，或是有第二家保險公司
賠付金額有所差距，而業主主張應依後續保單明確名稱
賠付，但你要依照點數，你怎會知道醫生歸類是該項目
下的點數，說不定是相同點數結果跟本歸在另一類

Gary2019-11-15

原PO後來有補充申訴後需要補的文件

Kyle2019-11-15

健保點數的事情都是你跟另外一位提的~我哪邊有說請原PO

Eden2019-11-16

應該用健保點數主張OOXX...吧!至於後段你提的那要看

Liam2019-11-19

手術險的條款有時候主張點數有利，有時候卻是拿石頭砸..

Kama2019-11-21

申報項目有時候不是只有一項，套用在條款上可能變成只賠
一項，總之case by case沒有一定的方式

Kelly2019-11-22

你這樣的講法我比較可以接受，至於結果就要等po是否
抗辯成功

Madame2019-11-25

M大、有保險公司降原本投保的手術等級的？我還真的第一
次聽到，方便告知哪間嗎？

Leila2019-11-30

能賠就是多的，理賠項目沒列，當然可不賠，是保險公司額外
給的

John2019-12-04

希望樓上不是業務的身分!!!

Christine2019-12-05

正確來說要用條款來講，不是該公司所有條款都是那樣

Kelly2019-12-07

雖然跟情勢變更原則無關，但是邏輯卻是很類似

Adele2019-12-08

不同時間點的不同商品不知道要怎麼去做比較

Isla2019-12-09

我同事一樣是息肉三商賠下來也是很少，我賭不會變多

Sandy2019-12-13

肯定簽同意書，例外給付結案。

Charlotte2019-12-16

子宮鏡除息肉費用有健保費用千元不到也要理賠？

Lydia2019-12-18

在雞同鴨講中了

Kristin2019-12-19

膀胱取石術，4523點。子宮鏡移除異物或息肉7017點。膀
胱取石術新溫心4級。子宮移除異物或息肉4級。網上隨意
查資料，不知道對不對，這樣有可能改判子宮息肉移除
改為四級嗎？

Dinah2019-12-24

補充漏字：子宮鏡移除異物或息肉，永康手術4級。

Aaliyah2019-12-24

抱歉，剛用電腦查一下，子宮鏡移除義務或息肉，似乎是
10080點。不管有沒有用，有跟公司爭取，就有機會變
成簽同意書例外給付就是了。期待原po分享結果。

Jacob2019-12-25

http://i.imgur.com/I6vyE3n.jpg

Leila2019-12-30

我同事一樣息肉賠償，低到好像被施捨

子宮息肉理賠 - 保險

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