子宮息肉理賠 - 保險

Delia avatar
By Delia
at 2019-08-20T12:06

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我在十幾年前買了國壽的新溫心住院日額保單,
日前去醫院動了門診手術, 切除子宮息肉
申請理賠時手術等級被判定為2

因為我的保單手術項目裡,
並沒有關於子宮鏡
和子宮息肉
這兩項的任何字眼,
所以目前和保險公司有了理賠爭議.

條款有明定,
手術項目未載明時,
保險公司要和保戶協議比照表內程度相當之手術項目之等級,
決定理賠數.

但我並未接到保險公司的電話,
沒協議就直接給我2等級的理賠金,且已核發下來.

如果我要主張等級應為4
是否有申訴理賠成功的案例可供參考呢?
我的保險員比較資淺,
她沒處理過這種病例的案件
不曉得能否幫我爭取到合理等級的理賠.

謝謝回覆.

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All Comments

Edwina avatar
By Edwina
at 2019-08-22T15:42
國泰會判2，因為裡面有一個叫子宮刮除術，你不是夾
娃娃，這種都賠很低，要高就請醫生開夾娃娃
Quintina avatar
By Quintina
at 2019-08-24T21:35
你自己不懂裝懂，憑什麼有4的想法
Bennie avatar
By Bennie
at 2019-08-28T14:05
提外話，三商這種也很低連協議都沒有
Quintina avatar
By Quintina
at 2019-09-01T21:05
後面賣的手術有高有低，只用這樣來說符合4太牽強，就好
像拿A理賠來說B理賠，這個險我也有買，以手術方式給2覺
得還算合理
Yuri avatar
By Yuri
at 2019-09-05T06:05
我問過醫師,他說有像,但沒有那麼簡單.所以他開診斷書時
並沒有照項目上列的開, 因為他認為與事實有出入.
Andrew avatar
By Andrew
at 2019-09-09T09:31
其實同樣的手術也可能程度有分.我的息肉是當時開了才發
Lily avatar
By Lily
at 2019-09-10T01:45
現比預期的多,當時超音波沒發現,實際開刀時間也較長.
Harry avatar
By Harry
at 2019-09-13T15:21
目前保險員回我說,等級確定能再往上談,但要補手術單.
Ursula avatar
By Ursula
at 2019-09-13T23:51
等事情確認告一段落且能公布時,我再回覆.
Valerie avatar
By Valerie
at 2019-09-15T17:14
推分享
Yedda avatar
By Yedda
at 2019-09-17T01:17
五樓的意思應該是舊保單跟新保單的評級不一定是一樣的，
不能說新保單4，舊保單就是4。如果你要這樣比的話，可能
要舉證舊式的大部分評級都跟新的評級是一樣的，這樣才有
比較意義
Emily avatar
By Emily
at 2019-09-20T03:01
原PO的邏輯方式在有時候是會成立的喔!
Isabella avatar
By Isabella
at 2019-09-22T08:30
新安順跟永康應該是比溫心少一個住院補償金，所以後
面因應這種改成4，溫心舊手術會有補償金手術一半，
至於會成功多半是有其他家同樣用協議方式結果對方比
自己高，不過我覺得翻盤不太可能
Iris avatar
By Iris
at 2019-09-26T19:53
如果原po的邏輯可以成立，那後面買的保單手術等級較低也
可以降級去給嗎？我認真的去看了原po所說的安順，就縫合
這個處理，安順0.5倍、全心1-3級不等，也可以降級去給
嗎？用不同保單手術等級去看，我實在還是無法理解。
Kristin avatar
By Kristin
at 2019-09-28T17:33
不管診斷書如何開，最後一定是調病例看健保申報項目
，這個就是一翻兩瞪眼管醫生如何說
Daph Bay avatar
By Daph Bay
at 2019-10-01T06:06
不是您自己提到是因為安順有給4，所以您也覺得保險公司
要給4的嗎？那保險公司要依據什麼給到4？
Damian avatar
By Damian
at 2019-10-04T16:26
建議原po您應該是去看新溫心裡面的手術等級，您認為可
能可以給到什麼級數，並提供相關資料（例如手術記錄單）
，成功的機率比較大吧。
Hedda avatar
By Hedda
at 2019-10-05T07:49
收據上的健保點數看不出來是申報那個品項，除非你跟
我一樣在醫院工作，你還是要回歸到底病例摘要是向健
保局申請的項目，提外話，有很多醫生意正言辭結果還
不是被健保局踢退
Enid avatar
By Enid
at 2019-10-08T13:09
目前不是沒有保險公司不依保單當初之約定給付手術倍數
從高變低的。(不用回答我不合理之類的事情..)
Sierra Rose avatar
By Sierra Rose
at 2019-10-09T16:19
另外醫院跟健保申報的項目與點數，除了少部分險種如三商
跟點數有關，部分手術或醫療險跟227有關，其他在保險公
Ida avatar
By Ida
at 2019-10-14T16:13
司在設計商品時其風險考量範圍有包含?
Noah avatar
By Noah
at 2019-10-16T05:49
申報項目不見得跟點數有關，這個案子要回歸正確的方
式就是看醫生申報再那個項目，因為困難息肉，再申報
上萬一只有息肉可以選那就一番兩瞪眼，跟樓上說點數
跟理賠金在保險實務設計上只有三商參考，這邊沒討論
因點數多寡而賠多少錢，何況除台北外每個縣市都有打
折
James avatar
By James
at 2019-10-20T10:41
但各家不少理賠員對未明列手術項目的就是以健保點數去
Lauren avatar
By Lauren
at 2019-10-23T07:20
判斷應該理賠多少(比照有列出某項目)
Rebecca avatar
By Rebecca
at 2019-10-23T17:28
因此去討論申報的項目有時候只會越來越複雜
Ida avatar
By Ida
at 2019-10-25T21:29
申報項目=多少點數，但項目就是手術的劃分，你確定
你是真懂，你所知只是因為有人說協議時參考點數，殊
不知點數就是從項目來，你到底是反果為因還是反因為
果，不覺得你自己在講述項目複雜是完全沒有邏輯嗎
Agnes avatar
By Agnes
at 2019-10-27T05:40
以目前這案例已經既定的事情(申報項目)，加上手術的原因
Yuri avatar
By Yuri
at 2019-10-29T16:14
部位、方式也都是不會改變的，對於理賠真的了解嗎
Hedy avatar
By Hedy
at 2019-11-03T02:50
至於手術同意書或是手術紀錄單像國泰理賠索取這各
Connor avatar
By Connor
at 2019-11-04T05:56
表面上是說要看項目內容等資料，但有時只是先看有沒有
Agatha avatar
By Agatha
at 2019-11-06T04:35
而你說的申報點數是從項目來的，不是廢話嗎?
Rosalind avatar
By Rosalind
at 2019-11-10T11:55
每次健保會議討論某項目要給付多少點數不就這樣來的
Ivy avatar
By Ivy
at 2019-11-14T05:28
雖然這些點數大致上都參考各學會的會議紀錄就是了
Ursula avatar
By Ursula
at 2019-11-14T22:30
項目是確定，但因為沒有送病例摘要，所以單依診斷書
會不一定會是該項目，再者沒有說要手術同意書等，協
議理賠依照點數是因無從參考，或是有第二家保險公司
賠付金額有所差距，而業主主張應依後續保單明確名稱
賠付，但你要依照點數，你怎會知道醫生歸類是該項目
下的點數，說不定是相同點數結果跟本歸在另一類
Gary avatar
By Gary
at 2019-11-15T06:28
原PO後來有補充申訴後需要補的文件
Kyle avatar
By Kyle
at 2019-11-15T12:15
健保點數的事情都是你跟另外一位提的~我哪邊有說請原PO
Eden avatar
By Eden
at 2019-11-16T11:45
應該用健保點數主張OOXX...吧!至於後段你提的那要看
Liam avatar
By Liam
at 2019-11-19T08:05
手術險的條款有時候主張點數有利，有時候卻是拿石頭砸..
Kama avatar
By Kama
at 2019-11-21T04:51
申報項目有時候不是只有一項，套用在條款上可能變成只賠
一項，總之case by case沒有一定的方式
Kelly avatar
By Kelly
at 2019-11-22T11:47
你這樣的講法我比較可以接受，至於結果就要等po是否
抗辯成功
Madame avatar
By Madame
at 2019-11-25T23:21
M大、有保險公司降原本投保的手術等級的？我還真的第一
次聽到，方便告知哪間嗎？
Leila avatar
By Leila
at 2019-11-30T04:44
能賠就是多的，理賠項目沒列，當然可不賠，是保險公司額外
給的
John avatar
By John
at 2019-12-04T03:48
希望樓上不是業務的身分!!!
Christine avatar
By Christine
at 2019-12-05T23:22
正確來說要用條款來講，不是該公司所有條款都是那樣
Kelly avatar
By Kelly
at 2019-12-07T08:54
雖然跟情勢變更原則無關，但是邏輯卻是很類似
Adele avatar
By Adele
at 2019-12-08T22:30
不同時間點的不同商品 不知道要怎麼去做比較
Isla avatar
By Isla
at 2019-12-09T02:26
我同事一樣是息肉三商賠下來也是很少，我賭不會變多
Sandy avatar
By Sandy
at 2019-12-13T09:59
肯定簽同意書，例外給付結案。
Charlotte avatar
By Charlotte
at 2019-12-16T08:29
子宮鏡除息肉費用有健保費用千元不到也要理賠？
Lydia avatar
By Lydia
at 2019-12-18T04:59
在雞同鴨講中了
Kristin avatar
By Kristin
at 2019-12-19T20:19
膀胱取石術，4523點。子宮鏡移除異物或息肉7017點。膀
胱取石術新溫心4級。子宮移除異物或息肉4級。網上隨意
查資料，不知道對不對，這樣有可能改判子宮息肉移除
改為四級嗎？
Dinah avatar
By Dinah
at 2019-12-24T05:12
補充漏字：子宮鏡移除異物或息肉，永康手術4級。
Aaliyah avatar
By Aaliyah
at 2019-12-24T07:26
抱歉，剛用電腦查一下，子宮鏡移除義務或息肉，似乎是
10080點。 不管有沒有用，有跟公司爭取，就有機會變
成簽同意書例外給付就是了。 期待原po分享結果。
Jacob avatar
By Jacob
at 2019-12-25T20:20
http://i.imgur.com/I6vyE3n.jpg
Leila avatar
By Leila
at 2019-12-30T10:11
我同事一樣息肉賠償，低到好像被施捨

36歲男/既有保單檢視/南山

Una avatar
By Una
at 2019-08-20T11:46
一、性別：男 二、年齡：36 三、職業/工作內容：公務人員/一般行政 四、保障需求：醫療、終身、意外 五、保費預算： 六、健康告知：血糖偏高 接近臨界值 (1) 最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？ 感冒 (2) 過去2年內是否曾因接受健康檢查有異 ...

急! 國泰 新呵護久久失能照護終身保險

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By Hedy
at 2019-08-20T00:20
文長 社會新鮮人，最近才剛步入工作軌道 有天工作到九點，還在公司還沒吃晚餐，爸媽就一直狂 Call 沒想到回家後就看到賣保險的親戚在家裡等 因為當天已經很累了，不想被爸媽唸說不給親戚面子 沒做功課就簽下去了 放個假 + 上網做功課後 才發現自己真的無意間做了很嚴重的事 國泰 新呵護久久失能照護 ...

1歲男既有保險調整 遠雄/台壽

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By David
at 2019-08-19T23:45
請詳述以下資訊：（括弧內文字請刪除） 一、性別：男 二、年齡：1 三、職業/工作內容：吃喝拉撒睡 四、保障需求：意外/雙實支/失能/重大傷病/防癌 五、保費預算：20K~30K 六、健康告知： （下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填） （按保險法第64條，隱匿 ...

0歲男 新生兒罐頭保單規劃

Eden avatar
By Eden
at 2019-08-19T22:48
請詳述以下資訊： 一、性別：男 二、年齡：0歲新生兒 三、職業/工作內容：無 四、保障需求：單實支實付醫療 + 癌症 + 意外 + 失能扶助 + 重大傷病 + 重大燒燙傷 五、保費預算：20000內 六、健康告知： (1) 最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？無 七、 ...

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By Megan
at 2019-08-19T21:53
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