大腸息肉切除不算門診手術? - 保險

保險到底賠不賠其實一律以條款定義為準

以醫療險示範條款而言其實並沒有明確規範到手術->http://ppt.cc/7yqW

此時手術到底該如何來界定呢

這種時候大多才會有54條的使用空間

第五十四條

本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。

保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作
有利於被保險人之解釋為原則。

只是，現在的保險公司大多仍是有對手術有一定程度以上的定義

以下是常見的幾種寫法

一、

本契約所稱「手術」，係指符合行政院衛生署最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準
第二部第二章第七節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。

這種就想辦法合法合理的讓手術在2-2-7節理賠，但如果沒有，那基本上沒的處理了

二、

被保險人所接受的手術，若不在附表一（手術項目倍數表）所載項目內且非屬條款除外責
任範圍內，但屬於事故當時行政院衛生署最新公布之「全民健康保險醫療費用支付標準」
第二部第二章第七節所載手術項目時，比照該支付點數計算給付倍數，每滿OO點為XX倍，
支付點數換算後少於YY者不予給付，但最高不得超過ZZ倍。

問題同上，如果不在2-2-7裡面，那也無解

三、

其他

這類大多是有協議理賠的字眼，那因此也就有討論空間了

只是要注意好其完整的手術定義，在來尋找有無破解的方式

而處理方式大多可以嚐試由下列方式著手

1.雖不在2-2-7裡面但仍有手術費用的花費，此時，就可拿來"協議"

2.曾經該治療方式被放在2-2-7裡面，但後續挪到其他章節，那也有協議空間

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而原PO的狀況是以在2-2-7裡面為準，那如果有則賠，無則不賠

至於為什麼會說看診斷證明書來判斷

到底是什麼手術當然是以醫生判斷為準，難道是保險公司嗎

※ 編輯: beriaura 來自: 114.39.7.215 (06/13 11:21)