國泰理賠避重就輕 申請評議問題 - 保險

原po父親投保的原國寶保單(安心終身健康保險附約20年期、保額2單位)

主要理賠項目為
1.殘廢保險金(1-6級殘)
2.傷殘裝置保險金(1-3級殘)
3.復健醫療保險金(1-3級殘)
4.每月安養保險金(1-3級殘)
5.豁免保險費(1-3級殘)

可以看到國泰人壽判定4級殘會造成多大的影響
2-5項等於賠不到

國泰方面認定
「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」

以原PO父親的診斷證明書來看
「腦中風併右側癱瘓與失語症」
「右側上下肢活動障礙,行動不便,需輪椅代步,日常生活無法自理,部分須他人照顧」

根據條款附表一的殘廢等級表(6級28項)
原PO原先爭取的
「一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者」
原條款註明：
「關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言」

現今殘廢險針對喪失機能者的解釋則為：
「喪失機能，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者」

所以有人提到
請醫生測量關節活動度(肩/肘/腕關節＆髖/膝/踝關節)來判定生理運動範圍
以便在診斷書上加註來爭取理賠
基本上若如診斷書跟原PO所敘述
右側上下肢的狀況基本上會差不多

另外原條款1級殘提到：
永久喪失言語或咀嚼機能者
有加註：
「因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者」
即達到1級殘之標準

所以雖然原PO提到還有對話跟吞嚥功能
但既然符合上述一級殘之理賠定義
不用太好心幫保險公司擴大解釋

希望原po之後有後續消息可以再上來分享
這是針對早期殘廢險的case一個重要的案例

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