國泰人壽 特定手術142項 5萬的疑問? - 保險

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By Joe
at 2023-03-15T01:29

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※ 引述《walking (外匯世界 巫龍王之說)》之銘言:
: ※ 引述《walking (外匯世界 巫龍王之說)》之銘言:
: : 20幾年前主流保單: [國泰住院醫療終身健康保險]
: : 住院日額 1000元,
: : 並內附 特定手術險(142)項, (50倍), 5萬元.
: : 就這個出問題!!
: : 該公司怎會(偷偷)改成 重大手術 五萬.
: : 當時,年費5000左右,大概是特定手術5萬,或重大手術10萬!!! 懂嗎?
: : 不懂,只能講你這個問題你 外行了!!
: : 這是20幾年前買的,如果你20幾年前沒買賣這種產品,
: : 也拿不出當年資料,就假裝是專家?
: : https://flic.kr/p/2oakGkp
: : 這是20幾年前,附的文件.
: : https://flic.kr/p/2o86Vmg
: : 這是2022年的文件.
: : 我有三張保單,三本契約書,都還在
: : https://flic.kr/p/2o86Ry6
: 建議網友如要用專家口氣:

看保單,需要什麼專家、學者嗎?

來,你說你有三張保單:
https://i.imgur.com/cI8Pycw.jpg

111年業務員幫你整理的國壽保單,
https://i.imgur.com/JnuGvzZ.jpg
注意看,左邊疾病醫療這一欄,
我幫你用紅色圈圈來,
住院日額:1~2000
加護病房:一天2千
前後門診:一次250
急 診:一次500
緊急轉送:一次1千

再對照你買保單時業務給你的這張表:
https://i.imgur.com/iTnrau7.jpg
除了特定手術寫在第二張圖中間手術那欄,
並以「重大手術」表示,
內容是不是都完全一樣!

這代表什麼?
代表你在國壽的醫療保險只有「住院健康終身」保險這一張,
這張下面完全沒有附加醫療附約。

或許你不服,
業務員111年整理給我的表格是寫「重大手術」,
那保單本來一定有重大手術,怎會不見了?
一定是保險公司吃掉了!

我想你從111年拿到業務員整理的表格之後,
內心一定充滿「保險公司欺負我」的murmur…
然後對業務員、客服的說明充耳不聞,
終日自我折磨,不斷說服自己是小蝦米,
想像著保險公司這巨大的身影逼迫自己。

但是,哥哥你錯了!

為了讓你醒過來,
「請翻開」你的國泰人壽住院醫療終身保險的保單,
在前幾頁你會看到你的姓名、ID都個資,
然後有保險名稱,
保額為1000元(我雖沒看到,但依上述我相信你保額就是1000元),
保費期限,如為10、15、20、30年,
保費的繳別如年繳、月繳、季繳等,
保費每期為多少元。

然後翻到這一頁,
https://i.imgur.com/yrl3zCO.jpg
然後我們看第4條名詞定義,
第1項(原文沒寫第1項,這是我的習慣)
本契約所稱「疾病」,係指被保險人於本契約生效日起『三十日』以後或自復效日起所發
生之疾病。
引號的疾病,跟雙引號的30天,
就是你買保單業務給你那張粉紅色的表等待期間(疾病)30天的理由。

https://i.imgur.com/ibJZ9cE.jpg
再來看第11條住院保險金,
第1項第1款告訴你,住院30天內,每天依投保日額給付,
第2款第1目重申住院30天內依第1款約定給付,
第2目則是告訴你,住院第31天開始,每天給二倍投保日額,
第3款告訴你每次住院最多給付365天,
然後回去看粉紅色那張住院醫療那欄,
他的說明是不是跟條款一樣!

https://i.imgur.com/6daZ2Sj.jpg
再來先看第13、14、15、16條,
加護與燒燙傷病房保險金日額二倍,
急診保險金日額50%,
回診保險金日額四分之一,
緊急轉送保險金依投保日額給付,
是不是跟粉紅色那張一樣!

然後我們來看重點,
第12條「特定手術保險金」:
第1項:被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害,
而於醫院住院期間接受手術治療者,
須該手術項目為『本契約附表』所列的特定手術項目之一時,
本公司始按被保險人投保之住院醫療保險金日額的五十倍給付
『特定手術保險金』。

重點我都幫你用雙引號標註了,
一是本契約附表,
二是特定手術保險金,
看到了嗎!
條款只有「特定手術保險金」,
並沒有「重大手術保險金」,
你都拍照並保存國泰人壽住院醫療終身健康保險保險單,
而且封面給付項目的特定手術也被你畫線標註了,
何來「重大手術保險金」之說,請務必舉證釋明之!

更何況,『契約附表』所列的特定手術項目你會不清楚嗎?
你照片的flickr圖床就看到你在特定手術列表循環器部分畫線了:
https://i.imgur.com/eTSTeXm.jpg
所以,陳先生,
這張在頸(肢體)動靜廔管之切除移植及直接修補,右繞道手術畫線的圖片,
不是在你帳號找出來的嗎?
如果你符合條款約定因為洗腎接受廔管「切除移植」跟修補,
依條款國壽確實要給付5萬元給你,
但若只是接受人工血管(廔管)置入,
那「應該」不符合切除移植跟修補定義了,
你可以用這個手術英文名稱
「Excision & graft bypass or direct repair A-V fistula neck or extremity」
到youtube搜尋,
就可以知道跟置入人工血管差別何在。

至於142項特定手術,
你可以再把特定手術列表往後翻到第13、重大器官移植,
加總算一算項目數量總共為多少?

而你所稱在茲唸茲的「重大手術」,
這張住院醫療終身肯定沒有,
全部條款有「重大」二字的,
只有在特定手術第十三、重大器官移植有「重大」兩字。

中間恕刪
: 看我的契約書封面,
: 就知道我的是配 [特定]手術 !!
: 不是配 [重大]手術.
: 我這個又不需要騙人!!
: 不同配套,就 保險單全名不同!!
: 把 比較貴的 保險單,
: 改成 比較便宜的,
: 根本有 偽造文書之嫌.
: 這樣懂嗎?
: 或 資料庫系統錯誤,應修正!?
: : 重點是,我當初是買比較貴的 特定手術 142項.(5萬)
: : 比 重大手術 10萬 還貴!!!!!!!
: : 這邊你要是沒看懂,你太外行了!!!!!
: : 不相信,你找20幾前年的保單來比較!!
: : [特定手術(142項) 5萬] 大約跟 [重大手術 15萬] 保費很接近!!
: 我打給 國泰人壽客服 0800,
: 小姐是說查到我的 重大手術 大約只有20幾項而已!!

我是不清楚客服跟你說的重大手術20幾項在哪裡,
不過依111年業務員幫你整理的那張表來看,
醫療部分依你的資料來看應該只有住院醫療終身這張而已,
而這張住院醫療終身的特定手術項目表你手上也有,
而且你也在上面畫線了,
是不是142項,
你自己數一下不就好了?

而且國壽住院醫療終身這張我雖然沒在保發找到(真奇怪),
但隨便找國壽業務請他們進公司系統就拉得到,
至於111年國壽業務幫你整理的表格雖名為「重大」手術,
但那只是分項給付名稱問題而已,
那張表格也不是保單文件;
更何況,解釋契約,固須探求當事人立約時之真意,
不能拘泥於契約之文字,但契約文字業已表示當事人真意,
無須別事探求者,即不得反捨契約文字而更為曲解。
這是我國目前司法實務對於契約解釋的穩定見解,
你手上有保單,
應知契約約定給付項目與手術項目數量,
卻一直聲稱保險公司片面縮減,
也沒有舉證以實其說,
真不曉得還強調學校與研究所意義何在?

我猜你不爽的點,
應該是因為洗腎「置入」人工血管,
然後國壽沒有理賠,
這部分你可以試著說明依條款哪一條應該賠給你,
而不是說一堆沒重點沒證據的話,
還扯一堆專不專家、內不內行的543,
實在無法同情你!



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All Comments

Eden avatar
By Eden
at 2023-03-15T16:25
太早的商品保發不會有,我有點忘了是切在哪一年
Rae avatar
By Rae
at 2023-03-16T07:21
93年的樣子
James avatar
By James
at 2023-03-16T22:18
解釋得很清楚給推但我相信原po思考不在同一個維度上.
.
Mason avatar
By Mason
at 2023-03-17T13:14
我印象一直是84年以後保發有,還是我記錯了?
Jake avatar
By Jake
at 2023-03-18T04:10
我看不懂原po,所以不參與
Edith avatar
By Edith
at 2023-03-18T19:06
我媽古早期的保單在保發裡也沒有,但那真的太太久了....
Jacob avatar
By Jacob
at 2023-03-19T10:03
另,原PO是否有理賠到, 但是依特定手術而非重大手術, 所
Doris avatar
By Doris
at 2023-03-20T00:59
以很在意有沒有被竄改手術分類跟理賠金.
Suhail Hany avatar
By Suhail Hany
at 2023-03-20T15:55
有懷疑當然沒問題,但手上有保單可以核對哪一條約定有重
大手術,而且原po也核對了保單附表的手術項目(請參循環
器那張),這都是原po可以做,甚至已經做了,但卻隱而不
談,這就是問題
Olive avatar
By Olive
at 2023-03-20T07:06
這局先看戲,看起來原po連好好說話都有困難…
James avatar
By James
at 2023-03-20T22:02
查詢頁面的確是寫93年開始建置
Regina avatar
By Regina
at 2023-03-20T07:06
看了一下條款細數所有加起來的確是142項。他所謂重大
手術我猜應該是指重大器官移植手術中又細分「心肺肝
胰腎、骨髓移植」但也遠遠不到二十幾項
Agnes avatar
By Agnes
at 2023-03-20T22:02
只是這張保單不管是不是重大器官移植手術還是圖表上
的都也是只賠5萬
也沒什麼好去爭議的點吧
不在圖表上的話就沒賠阿 不太懂原PO堅持的點在哪裡
Tracy avatar
By Tracy
at 2023-03-20T07:06
他糾結為什麼花比較貴的錢買的特定手術 這張只賠5萬
Odelette avatar
By Odelette
at 2023-03-20T22:02
而別張比這便宜的, 反而能賠更多.

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at 2023-03-14T20:29
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By Delia
at 2023-03-14T20:10
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