國泰(國寶)殘廢保險理賠申請 - 保險

家父於105/5/29，腦出血中風併發右側偏癱，治療逾半年後申請了殘廢相關的保險理賠，
保單是國泰(原國寶人壽)安心終身健康保險附約（20年期、保額2單位）


這張保單主要理賠項目有
1.殘廢保險金(1-6級殘)
2.傷殘裝置保險金(1-3級殘)
3.復健醫療保險金(1-3級殘)
4.每月安養保險金(1-3級殘)
5.豁免保險費(1-3級殘)


復健科醫生開立的診斷證明書如下圖
http://i.imgur.com/GKw3i6T.jpg


國泰人壽於今年106/1/12受理本案件，於1/25才來訪視我爸。
訪視過程問了一些爸爸的狀況、翻拍爸爸的身障手冊、拍照錄影等等......
訪視後以簡訊表示「尚須瞭解相關事故／就醫經過約7~30天，詳情請洽國泰人壽服務人員
。」
理賠專員表示是因為國泰國寶系統整合的關係，才會拖了近半個月才來訪視。


最後國泰在106/2/15以符合「第四級殘」結案。
理由是家父的殘障手冊的障礙類別寫「第7類b730a.2」
這的代碼的狀況只有寫到關於「手」的部分(一上肢)
狀況符合「一上肢三大關節中之二關節之機能永久完全喪失」
http://imgur.com/a/Ts3hm


但是家父的狀況很嚴重，應該是「一上肢+一下肢」都有符合「三大關節中有二關節無法
隨意識活動」
我們也拿條款去問復健科醫生，醫生表示確實是這樣沒錯。
我差點跟理賠專員吵起來！國泰來訪視也看到了，錄影筆記也紀錄了，病歷也給你們調了
理賠審核拖拖拉拉拖了一個月
結果居然是直接以「身障手冊上的註記」來理賠？
難道手冊的記載比保戶的病況事實還重要事嗎？


國泰服務員表示：因為我們提供的診斷證明書醫生寫的太攏統，
而且身障手冊的部分沒有記載到肌力、身體可活動範圍的等等
所以他們沒有辦法主觀下定論，並表示希望再來看一次我爸，並給我們重新簽署一份「調
閱病歷同意書」
所以106/2/16就先以第四級殘來理賠。


因為判斷為「第二級殘」跟「第四級殘」的理賠金額差很多！
如果只有第四級殘，等於上述的2-5項理賠都無法賠到！
聯絡了保經業務，業務居然說，保險公司遇到這種理賠本來就會想避重就輕的，畢竟這一
理賠下去賠很大，每月兩萬的安養金還得陪一輩子......(業務員說得出這種話我整個傻
眼)
叫我明天再去電國泰問他們打算怎麼處理和處理態度
如果他們堅持不賠，我們再走金融申訴評議流程。



隔沒兩天和我連絡的理賠專員和他的主管(副理)就一起帶了水果禮盒來我家訪視。
國泰的理賠人員處理態度還蠻好的，一直跟我們道歉，說明他們無法依我們期望理賠的難
處，並給我們簽了另一份調閱病歷同意書。
其實剛申請理賠的時候我們的業務員就有給我們簽過一份了
只是理賠人員說那份無法在長庚醫院使用所以這次才請我們重簽(但是不能用也不早講，
拖到先理賠我們跟他們吵才來重簽...)



國泰去調完病歷後表示，醫生給他們的回應寫得非常清楚
關於肌力、活動程度的部分，非常明顯符合「第二級殘」
所以今天(106/3/9)理賠金就全額入帳了！
謝天謝地不用走麻煩的評議......

- - - - - - - - - 結論 - - - - - - - - -


1、從頭到尾根本最大的問題就是業務員...
給我們簽了長庚無法使用的病例調閱同意書，才把流程拖延那麼久...
不過因為是我爸的老同學的人情保單...所以就算了，反正剩四年就滿期了，而且已豁免
保費了。

2、醫生大部分都不願意幫病人把診斷證明書寫得很詳細，覺得反正保險公司會來調病歷
，到時候再回答保險公司就好。

因為要申請這個理賠，我們前前後後拜託了兩次復健科醫生，一次腦神經外科醫生，請他
幫我們寫詳細一點，寫到關節、肌肉活動狀況，但是醫生都不願意...

3、國泰的後續處理還算滿意！


希望把這個經驗提供給各位版友
請大家務必在必要的時候為自己爭取權益！！！




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