因主訴而拒賠 - 保險

By Hedwig
at 2016-07-28T18:30

Table of Contents

本人上個月開漏斗胸手術後，向X雄人壽申請"住院醫療實支實付"
遭到拒賠。

拒賠理由是因為我在出院病歷的主訴中，說明我在12歲已發現漏斗胸。
依據除外責任(三) 二、外觀可見之畸形拒賠。

但是當時我主訴的內容是，12歲時覺得有氣喘和胸悶，長大來看診後，
才知道是漏斗胸造成的原因。很明顯和醫師寫在病歷上的主訴內容有落差。

我上網找了一些資料，有部分案例都說，主訴不能成為拒賠的理由，因為有
個人主觀和客觀的差異，需要保險公司拿出更有利的證據佐證。

請問主訴真的能夠當作拒賠的理由嗎?若是我對這件事情申訴，成功的機會大嗎?

補1：

我26歲今年才診斷並開刀，過去完全沒有看診過胸腔有關疾病和紀錄。
和理賠員申訴後，他叫我找醫師，並請他在診斷證明書上附註，至於要附註甚麼
理賠員要我自己跟醫生討論，請問各位我該請醫生寫甚麼會比較妥當?

補2：

這份保險是學校團保，契約內容是
本契約的保險期間為一年，從投保年度八月一日上午零時起，至投保次年度七月三十一日
午夜十二時
止。

我記的是今年1月繳註冊費，不過我有個疑問是，我已經在學校四年了
所以這樣算保四年?還是每一年都從頭算?

--

Tags: 保險

All Comments

By Cara
at 2016-08-02T02:13

有機會

By Anonymous
at 2016-08-05T01:04

可以請教12歲記載於病歷的主訴內容？醫生診斷內容為何？
後續胸悶與氣喘有追蹤治療嗎？

By Hedda
at 2016-08-05T13:46

有做功課那反面的判決你應該也知道了，一半一半

By Catherine
at 2016-08-06T12:30

自己理賠經驗,主訴不能當做依據,直接去FOI申訴較快,

By Isabella
at 2016-08-06T22:34

是的,只能依據確診日期,我覺得遠x拒賠也是先試探你的反應,若
鬧到FOI,你的勝面很大,光用主訴當拒賠理由就很蝦了

By Zanna
at 2016-08-11T20:18

就字面來說：funnel chest,congenital，則是漏斗胸，先

By Linda
at 2016-08-13T02:03

天；醫生診斷這麼寫，我認為，要翻盤可能很辛苦，就能找
到的資料來說，漏斗胸為漸進式病變，而您在11-12歲時就
醫生診斷為funnel chest,congenital（醫生是否有告知您
或您家人是另一回事，因為病歷是如此記載）

By Freda
at 2016-08-16T02:41

原PO有講12歲時被確診過漏斗胸??

By Oscar
at 2016-08-17T23:14

因此，要否定當時即已知悉為漏斗胸已經是一困難，而即便
為醫師未說明責任，但因漏斗胸為漸進式病變，依您開刀前
的狀況，再依醫學上可能病變歷程去反推您訂立保險契約當
用外觀明顯缺陷去主張除外

By Odelette
at 2016-08-18T03:47

時，可能漏斗胸在外觀上即可辨識（以上純為推測），所以

By Anthony
at 2016-08-21T17:52

漏斗胸VS畸形就很有得爭辯了
何況還去主張外觀明顯~~~!!!

By Hedda
at 2016-08-24T07:29

綜觀上述，要申覆是蠻有難度的，但我覺得您可以先去問醫
生意見，再來討論申覆方法跟可行性

By Frederic
at 2016-08-25T07:48

某m別秀下限，愛嘴又沒能力，丟個END就逃之夭夭
http://www.rmim.com.tw/news-detail-1345

By Blanche
at 2016-08-27T02:55

保單投保時間點也是關鍵
這篇似乎沒有提到投保時間點是哪時候的

By Hedy
at 2016-08-27T04:48

而外觀可見的天生畸形 VS 必須是外觀可見的天生畸形

By Freda
at 2016-08-27T07:38

這爭議其實也有很長一篇的歷史，尤其是在先天性疾病

By Delia
at 2016-08-29T00:05

而該現代保險的例子最後部份注意看一下
最終是走情感路線，以慰問金方式給付而非理賠金

By Skylar DavisLinda
at 2016-08-30T12:31

請問什麼為FOI?

By Jack
at 2016-09-02T00:02

投保始期是一問題，但原po問題有二：1.在病歷上記載的於1

By Poppy
at 2016-09-06T06:31

1-12歲時的醫生診斷。2.醫學上通常的漏斗胸病變速度

By Charlie
at 2016-09-09T10:12

融通理賠就不在討論範圍了，畢竟那是例外

By Hedwig
at 2016-09-09T23:02

您幾歲投保的？11-12歲那次醫生診斷：funnel chest,conge
nital，當時有照x光否？求學階段健診有X光片？當兵體檢？
工作時的體檢？先把這些找出來，看有沒有證據去找否定外
觀明顯可見，要找評議也行，先跟保險公司申訴，或許有機
會拿到慰問金（理賠的一絲絲權限），既然你不滿意理賠結
果，就要想方設法救濟，先不管結果

By Mary
at 2016-09-14T11:57

Funnel chest was noted by himself when he was 11-12-y
ear-old.(主訴原文)
後續無追蹤治療直到今年才確診開刀

By Jacky
at 2016-09-17T14:59

醫生診斷 funnel chest,congenital

By Poppy
at 2016-09-17T23:53

依您所述當時醫生診斷是寫：funnel chest,congenital

By Selena
at 2016-09-19T03:37

所以您想主張上面那句醫師寫錯，我的理解對嗎？

By Catherine
at 2016-09-21T20:29

真的有人一直搞不清楚狀況，一直繞在11~12歲的時候打轉
[很多事情都說得很明白還是不懂~~~我也沒辦法(兩手一攤)

By Una
at 2016-09-24T05:33

以上不是針對原PO，建議你去蒐集一些資料吧

By Leila
at 2016-09-25T18:40

馬先生好，馬後炮先生

By Aaliyah
at 2016-09-26T05:31

看到後續補充、依本身產壽公證都待過的經驗

By Jessica
at 2016-09-29T13:41

難認保險公司依那樣的病歷內容拒賠不合理，且你是團保

By Jake
at 2016-09-30T21:13

投保多年理賠紀錄良好個案融通給付的可能也低

By Noah
at 2016-10-01T03:27

爭點在該份病歷的正確性、舉證該病歷不實後面自然迎刃
而解

By Ursula
at 2016-10-02T23:56

但你沒辦法舉證、去評議個人拙見認為也是一樣的結果

By Rae
at 2016-10-06T02:46

可以請教系爭金額與求診的醫院名稱嗎？

By Aaliyah
at 2016-10-09T23:08

所以投保的是大專院校的學保?

By Tracy
at 2016-10-14T08:17

我真心建議您，與其在此轉述拼湊不齊全的事實經過

By John
at 2016-10-15T08:36

不如委請有法律專長與保險實務的友人直接電聯該承辦

By Mary
at 2016-10-19T00:55

而文章中提到的除外責任，是外觀可見之畸形
還是 "外觀可見之天生畸形"?

By Rae
at 2016-10-21T10:15

學生保險跟一般保險有本質上差異
而除外條件的寫法差一兩個字也有不同結果
正常常看到的學生保險除外部分應當是包含天生兩字

By Kristin
at 2016-10-26T02:45

不賠的是"外觀可見之天生畸形"

By Isla
at 2016-10-28T07:43

外觀可見的"後天"畸形->要賠

By Belly
at 2016-10-30T07:29

勉強可以牽扯到有關的是12歲時吧?
那12歲以前呢?有相關就診問題嗎?

By Cara
at 2016-11-02T10:10

另外還需注意的點是學保是大專院校的還是高中職以前

By Eartha
at 2016-11-03T08:55

後者會比前者好處理許多

By Hazel
at 2016-11-03T11:21

你是醫師或有醫學相關學歷嗎?

By Margaret
at 2016-11-05T08:41

主訴只是主觀的記憶，與實際的狀況本就可能會有誤差

By Andrew
at 2016-11-06T01:04

醫學實務上也有相關資料可證明，病患就診時會誇大病情

By Faithe
at 2016-11-06T20:34

原因只希望可以得到比較好的治療

By Rae
at 2016-11-10T15:22

因此，有沒有其他更明確的具體事務或佐證才是重點
你要擔心的是，醫師怎講而非你得主訴

By Mary
at 2016-11-14T22:54

而醫師已經確診，這可能才是你要去思考怎解決的問題

By Edward Lewis
at 2016-11-19T09:19

拒賠的點不是你主訴，而是醫師主訴，這點要釐清
你得主訴可以說無依據，但醫師的呢?

By Victoria
at 2016-11-22T02:23

把關鍵的點搞清楚後，再把推文從頭到尾看完

By Selena
at 2016-11-23T19:44

你的解決之道在前面已有人提過了

By Zanna
at 2016-11-28T16:25

另外，在做那些解決方向之前，記得先看清楚你的團保

By Tracy
at 2016-12-02T19:39

回到前面講的，是大專院校的學保/高中職之前的差異很大
前者是可以直接在條款中直接寫明不賠的

By Frederica
at 2016-12-07T18:38

12歲醫師主訴是外觀認定還是檢查判定

By Skylar DavisLinda
at 2016-12-08T11:36

26歲開刀原因? 只是漏斗胸嗎?有其它原因?

By Ethan
at 2016-12-10T14:04

By Ivy
at 2016-12-11T13:21

在頗前面得推文中->醫生診斷 funnel chest,congenital

By Belly
at 2016-12-12T20:59

這主訴的意思是漏斗胸,先天性

By Linda
at 2016-12-17T15:15

某些時候，講的話會影響他人判斷
像你文章的第三段
12歲時覺得有氣喘和胸悶，長大來看診後，
才知道是漏斗胸造成的原因。

By Skylar DavisLinda
at 2016-12-22T02:29

投保時有告知嗎？

因主訴而拒賠 - 保險

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