告知義務與附約的解除 (文長，請大家幫忙) - 保險

看起來是單純的案子 以下 半桶水業務簡單想法

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你的業務員沒要維護你媽的權益?(維護跟爭取不同)

回歸主題

目前來看 應該是分為兩題 保險公司要解除契約? 保險人拒絕幾付保險金?

(解除契約及拒絕幾付保險金是兩個不同基礎事項

新手業務員搞混就... 老鳥業務搞混...)

回歸一下主題

一.解除契約部份

保險公司解除契約的權力來自於

保險法第64條

訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。

要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估
計者，
保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明
之事實時，不在此限。

前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後
經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。



當我們消費者購買保險契約時 需提供相關資訊 讓保險公司可正確評估風險 決定是否承
保

這是我們消費者的=告知義務=

相對的 保險公司同時負責資料收集的責任 來確定所承保的契約 是可承保的

這屬於保險公司的=調查責任=


看一下保險法第64條第三項


前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後
經過二年，
即有可以解除之原因，亦不得解除契約。

據小弟所知 在立法時 為了避免保險公司招攬保險業務時 怠惰調查之責

等到消費者請領保險金時 才開始濫用保64

所以定了一個=契約解除權=的時效


保險公司如果是提供XX書 請求要保險人解除契約 就勿簽

保險公司如果是單方面通知解除契約 (假設是8/1)

(一)8/1 往前推一個月 如果保險公司是一個月前就得知

消費者違反告知 保險公司已經喪失解除權(醫院病歷到達保險公司)

(二)8/1 往前推兩年 訂立契約 兩年內就...

已經過兩年保險公司喪失解除權

PS:保險公司何時通知解除契約 此契約何時訂立? 目前只知大約日子

差一天就差很大

==

目前實際上不知道你母親是否有違反告知但

1.故意隱匿＝告知義務人明知有重要事實之存在應為告知而故意不告知或不實之告知

2.過失遺漏＝告知義務人雖非故意 但其情節應注意 能注意而不注意

3.為不實之說明＝告知義務人不告知重要事實或就重要事實為不實之告知

（以上定義來自 江朝國教授 保險法規彙編）

如果沒有的話 就免擔心



二.幾付保險金部份

目前來看 保險公司認為自己無幾付保險金之責

但

99年11月5日主管機關已經函請產 壽險公會轉知所屬會員公司應依據保險法第148條之3第
2項規定

授權訂定之保險業招攬及核保理賠辦法第8條規定 將=保險公司對拒賠或解約案件之處理
原則=

納入公司內部之理賠處理制度及程序 並確實執行，


所以 請要求保險公司依照

保險公司對拒賠或解約案件之處理原則 (民國 99 年 11 月 05 日 修正)

http://law.tii.org.tw/Scripts/Query4A.asp?FullDoc=all&Fcode=A0060110

提供我方正式的=拒賠文件= (口頭跟你說的先不管 可能只是讓你思緒混亂 先只管白紙
黑字)

然後依照 保單契約 病歷 拒賠文件等相關資料

了解拒絕幾付保險金的真正原因為何

再來決定下一個步驟 免得像無頭蒼蠅


如果保險公司不肯提供正式拒賠文件的話 依保險法第171條之1第5項規定論處




保險業招攬及核保理賠辦法 第八條

保險業訂定其內部之理賠處理制度及程序，至少應包含並明定下列事項：

一、聘用理賠人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲。

二、受理申請理賠至簽署理賠同意之作業程序及流程圖，其中至少應包含理賠處理費用之
報支及帳務處理、

理賠之調查、評估及理算、分層負責授權權限、再保險攤回等。

三、不得有下列情事：

（一）未具理賠人員之資格執行理賠簽署作業。

（二）未依保險商品內容予以評估並簽署理賠。

（三）其他損害保戶權益之情事。

四、其他主管機關規定應遵行之事項。



保險法 第一百七十一條之一

保險業違反第一百四十八條之一第一項或第二項規定者，處新臺幣六十萬元以上三百萬元
以下罰鍰。

保險業違反第一百四十八條之二第一項規定，未提供說明文件供查閱、或所提供之說明文
件未依規定記載，或所提供之說明文件記載不實，處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰
鍰。

保險業違反第一百四十八條之二第二項規定，未依限向主管機關報告或主動公開說明，或
向主管機關報告或公開說明之內容不實，

處新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰鍰。

保險業違反第一百四十八條之三第一項規定，未建立或未執行內部控制或稽核制度，處新
臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。

保險業違反第一百四十八條之三第二項規定，未建立或未執行內部處理制度或程序，處新
臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。





※ 引述《markitalk (哈囉~~ 偶素馬克~~)》之銘言：
: 各位保險版的大大、達人們
: 請幫忙解答一下小弟的疑惑，如下：
: 文章很長，煩請耐心看完... 不然我辛苦賺的錢又要付諸東流了~~~
: 事情的經過是這樣的...
: 小弟在 2009/08 時，幫母親保了一份保險 (醫療、住院、癌症等...)
: 由於，當時母親身體健康 (<-- 現在也還很健康)
: 沒有服用任何長期藥品 (<-- 頂多偶而老人家較難入睡時，吃半顆安眠藥助眠)
: 因此，在保險告知事項，基本上都是勾選「否」
: 然後，在 2010 時，母親因為騎機車的小車禍，到醫院治療
: 才發現血糖過高，有糖尿病，開始服用藥物 (稍微過高而已)
: 而在 2011/08 時，母親因身體不適 (主要是頭痛、頸椎疼痛等因素)
: 至大醫院住院檢查一週，照 X 光、斷層掃描等
: 出院診斷有下列幾項：
: 1. 暫時失去意識、2. 骨質酥鬆症、3. 失眠、4. 脊椎壓迫、突出 (<-- 很輕微的那種，
: 只需復健、不需開刀)
: 整個住院的花費約是一萬七千元左右...
: 但申請保險公司不願理賠
: 總之，過程就是
: -> 2009/08 保險
: -> 2010 車禍後，發現糖尿病
: -> 2011/06 因頭痛、頸椎疼痛住院檢查，但保險公司不願理賠
: 接下來，就是漫長跟保險公司理賠科人員的理論過程了...
: 不理賠的理由是，保險公司認為我們沒有善盡告知義務：
: 1. 診斷證明書上寫著：因糖尿病、脊椎、關節問題就診...
: 2. 在病歷上的「病史」這一記載 (原文是英文，翻成中文是)
: 6 年前，她接了通電話，突然失去意識，糖尿病被症斷出來，但已完全復元
: (DM was diagnosis then total recovery)
: 1 年前，她吃了食物，突然失去意識，然後身體就漸漸虛弱
: 我們覺得更冤枉
: 1. 母親從 2010 的小車禍，才知道有糖尿病，並開始服藥
: 糖尿病是需要長期服用藥物控制的
: 基本上，一般人如果沒在吃糖尿病的藥，當然不會認為自己有糖尿病
: 所以，以我們的角度，糖尿病是近一年的事 (是保險之後才發現的)
: 怎麼會是未善盡告知義務呢??
: 2. 「病史」可以做為正式的診斷依據嗎??
: 保險公司怎麼可以依據病史就斷定 6 年前就已有糖尿病呢??
: 病史應該只是醫生記錄病人的描述而已
: 醫生跟護士都來問一下下，很快就走了
: 聽不清楚、誤植的機率很大；加上我媽講話也講得不清不楚的
: 從我的角度，病史的部份是寫錯的 (我這次全程陪同我媽住院)
: 正確的版本，應該是
: 6 年前，她接了通電話，突然失去意識
: 1 年前，她吃完中餐後，騎機車出門，發生擦撞，糖尿病才被診斷出來
: 3. 但理賠科的人跟我說，他們看得到更多病歷
: 我手頭上少了一份 2005 年的病歷，裡面有寫糖尿病...
: 母親在 2005 年時，也有到大醫院(同一間)就診過，也是因為頭痛、頸椎疼痛等因素
: 但我在 2005 診斷書上，看不到有糖尿病的部份
: 而且當時也無開立連續處方，(糖尿病是需要長期吃藥控制的)
: (<- 但我請理賠科人員提出證明，他也沒提)
: 5. 診斷證明書也是隨便寫寫 Orz
: 母親是因為頭痛、頸椎疼痛等因素，才至高雄長庚檢查
: 糖尿病只是醫生順便開藥的 (我們一年前車禍後就知道有血糖過高)，並非就診主因
: 如果我手邊真的是少了 2005 年的 "某病歷"，導致糖尿病不理賠，難道一萬七千元
: 全部不理賠??
: 6. 一般沒有醫學專業的人員，不會去仔細了解病歷
: 基本上，沒在吃糖尿病的藥，就不會覺得自己有糖尿病
: 為什麼是我們單方面要善盡告知義務；保險公司不需善盡查明的義務
: 真的需要理賠時，才搬出一堆理由，但之前錢收得很爽
: 應該是保險公司當初也得查明
: 並告知我們 XXX 病不能理賠，因為這會影響我們是否購買保險的決策
: 因此，小弟找到了契約的第七條
: -------------
: 第七條
: 【告知義務與本附約的解除】
: 要保人或被個家庭成員在訂立本附約時，
: 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，
: 如有故意隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，
: 足以變更或減少本公司對於危險的估計者，
: 本公司得解除本附約該被保家庭成員部份之附約效力，
: 而且不退還所繳保險費，其保險事故發生後亦同。
: 但危險事故的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
: 前項解除附約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；
: 或自附約訂立後，經過二年不行使而消滅。
: 本公司解除本附約時應通知要保人。
: 但要保人死亡、居住所不明致不能送達時，
: 本公司的將該項通知送達被保家庭成員或受益人
: --------------
: 小弟問題是
: 1. 第七條附約解除權的消滅，不管我們當時是故意或無心未告知
: (但其實2008 當時真的沒有糖尿病呀~~~~)
: 因為時間已經過了，是不是代表保險公司已經沒有解除的權力了
: 我可以依此條款去爭取理賠嗎??
: 2. "消失的 2005 年病歷"，我要如何取得??
: 我手邊有 2005 與 2011 的病歷，是我們自費花了一千多元去醫院申請的
: 但理賠科硬說我 2005 的病歷少了一份
: 我請理賠科的人寄給我，他說因為個人資料保密的因素，不能寄
: 連我媽想看也不給...是怎樣...
: (如果後來是保險公司的錯，可以要求他們多付我一千元的病歷申請費用嗎??)
: 3. 我可以主張病史不足以做為診斷的依據嗎??
: 病史應該只是醫生記錄病人口頭描述症狀，難道可以當做正式的診斷結果??
: 4. 就算"消失的 2005 年病歷" 真的存在，真的是我方未善盡告知義務 (<-- 假設)
: 但此次並非因糖尿病就診，難道一萬七千元全部不理賠??
: 這點我不怪保險公司，因為診斷證明書的確這麼寫的
: 我可以請回去請醫生改掉嗎??
: 麻煩大家幫忙解答一下小弟的問題
: 或者，如果認為小弟有任何不合理的要求，覺得小弟的行為很奧客，也請告知
: 萬分感謝
: 最後，補個很無言的理論過程
: 理賠科：先生，你不要再跟我理論了，你母親以前就有很多病...
: 我只是沒有講出來而已
: 我：什麼病，你說清楚啊...
: 理賠科：你看病歷的第 X 頁中間
: Compression fracture ... visual grading
: (as reported by Genant et al J Bone Miner Res 1993)
: 根本你母親 1993 年就有這些症狀了，是你們沒有善盡告知義務吧
: (我遲疑了一下，火速上 Google 查)
: 我：你有沒有搞錯啊
: (as reported by Genant et al J Bone Miner Res 1993)
: 這是一篇發表在 1993 年的醫學論文呀...
: 理賠科：... 不是的，是這樣的... 我剛才的意思是 (接著就是亂扯一堆硬拗)
: 我 OS：案...拎老師勒，保險公司都是這樣唬人的喔~~~
: 請大家幫忙解答小弟的問題吧
: 不然保費又是繳心酸的~~

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http://udn.com/NEWS/SOCIETY/SOC6/6988335.shtml

依照這個新聞 我可以罵某業務無良嗎?

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