各家保險公司的理賠糾紛問題 - 保險

簡單提供兩個判決給大家參考。
第一個判決：國泰人壽跟新光人壽都被法院判決要賠錢。
第二個判決：國泰人壽被法院判決要賠錢。
備註：這只是搜尋到的其中兩個判決，至於哪幾家保險公司的理賠服務較好，哪幾家保險
公司的理賠服務很差，還是請大家自己判斷。
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臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　 99年度保險字第2號
原　　　告　羅月圓
　　　　　　金玟妤
　　　　　　金聖凱
上二人共同
法定代理人　羅月圓
共　　　同
訴訟代理人　王淑琍律師
複　代理人　王淑玲
被　　　告　新光人壽保險股份有限公司
法定代理人　吳東進
訴訟代理人　黃訓章律師
訴訟代理人　陳鏡婷
　　　　　　洪牧慈
　　　　　　李婉維
　　　　　　劉淑琳
被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　蔡宏圖
訴訟代理人　許世友
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國100年8月18日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
被告新光人壽保險股份有限公司應給付原告羅月圓、金玟妤、金
聖凱新台幣佰伍拾萬元，及自民國九十七年五月八日起至清償
日止，按年息百分之十計算之利息。
被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告羅月圓新台幣捌拾萬
元，及自民國九十七年九月十二日起至清償日止，按年息百分之
十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告新光人壽保險股份有限公司負擔百分之六十六，
由被告國泰人壽保險股份有限公司負擔百分之十五，餘由原告負
擔。
本判決第一項於原告羅月圓、金玟妤、金聖凱以新台幣壹佰壹拾
柒萬元供擔保後得假執行，但被告新光人壽保險股份有限公司如
以新台幣佰伍拾萬元為原告羅月圓、金玟妤、金聖凱供擔保後
得免為假執行。
本判決第二項於原告羅月圓以新台幣貳拾柒萬元供擔保後得假執
行，但被告國泰人壽保險股份有限公司如以新台幣捌拾萬元或同
面額之國泰世華商業銀行一年期無記名可轉讓定期存款存單為原
告羅月圓供擔保後得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一原告起訴主張：
(一)被告新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽公司）部分
：訴外人即要保人金旻志於民國92年7月10日以自己為被保
險人，向被告新光人壽公司投保新長安終身壽險，保險內容
為壽險保額新臺幣(下同)50萬元、平安意外傷害險保額300
萬元、定期壽險保額100萬元、綜合保險50萬元、防癌健康
終身保險保額50萬元，並指定原告羅月圓、金玟妤及金聖凱
為受益人。嗣金旻志於97年1月29日，在廬山間雲溫泉飯店
會館度假期間，於浴室不慎滑倒，經送醫急救後，醫師診斷
為頭部外傷撕裂傷蜘蛛網膜下腔出血，於97年1月30日因腦
幹衰竭死亡，復經臺灣臺北地方法院檢察署相驗屍體，認定
金旻志之死亡為意外。本件既經檢察官會同法醫解剖相驗，
認定金旻志之死亡原因為意外，被告即應依約給付平安意外
傷害險保額300萬元、定期壽險保額100萬元、綜合保險50萬
元，合計共450萬元。原告等於97年4月22日填具理賠申請書
向被告提出理賠申請，依保險法第34條第1項、第2項，被告
最遲應於97年5月7日給付賠償金，然被告拒依檢察官出具之
相驗證明所認定之意外理賠，原告自得請求被告給付保險金
450萬元，及自97年5月8日至清償日止按年息10%之遲延利息
。
(二)被告國泰人壽保險股份有限公司(下稱國泰人壽公司)部分：
原告羅月圓以其配偶金旻志為被保險人，向被告國泰人壽公
司投保保單號碼為0000000000之21世紀終身壽險，及保單號
碼0000000000之國泰雙囍年年終身保險，分別約定配偶意外
身故保險金各為50萬元、30萬元，並以原告羅月圓為受益人
。原告羅月圓向來均依被告之通知按期繳納所有保費。又原
告羅月圓於結婚後，上開保險契約主約期滿日前，即已將通
訊地址變更為臺北市○○區○○街350巷9號5樓，此觀諸保
單號碼0000000000之傷害保險並無通知不到之問題，及被告
之契約狀況一覽表亦均係寄送變更後地址，且至97年4月1日
被告仍均通知原告系爭保險特約尚屬有效存在足以證明。是
原告羅月圓並無欠費情事，亦未曾接獲任何欠費未繳之通知
，被告拒絕理賠，原告羅月圓自得請求被告給付80萬元之保
險理賠金，並按被告拒絕理賠之發函日期，依保險法第34條
按年息10%計算遲延利息。
(三)依保險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：1.被告新光
人壽公司應給付原告羅月圓、金玟妤、金聖凱450萬元，及
自97年5月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息；2.被
告國泰人壽公司應給付原告羅月圓80萬元，及自97年9月12
日起至清償日止，按年息10%計算之利息；3.願供擔保聲請
宣告假執行。
二被告方面：
(一)被告新光人壽公司抗辯：金旻志以自己為被保險人，於92
年7月10日向其投保新長安終身壽險、防癌健康終身保險等
契約，並附加新光平安意外傷害保險、新光定期保險、新光
綜合保障等附約，並指定原告3人為受益人。就金旻志於97
年1月30日因顱內出血至中樞神經休克死亡，其已依新長安
終身壽險、新光定期保險等保險契約給付身故保險金共
1,512,364元予原告收訖，而金旻志若係意外身故，得再依
新光平安意外傷害保險、新光綜合保障二附約向被告新光人
壽公司請求意外身故保險金共350萬元，惟如金旻志係因疾
病身故，則無須再為給付。依新光平安意外傷害保險附約條
款第3條第1項第2款約定，係將意外傷害事故明定為「非由
疾病引起之外來突發事故」，而保險法第131條規定意旨，
意外傷害事故除其原須非由疾病引起之外，尚須符合外來、
突發二要件，是依最高法院92年度台第716號判決，可知須
導致傷害或死亡之原因係出於外來突發之意外者方屬之。
本件原告主張金旻志之死亡係因意外傷害事故所致，惟被告
否認之，依民事訴訟法第277條及最高法院17年度上字第917
號判例意旨，自應由原告就金旻志有遭遇非由疾病引起之外
來突發事故，以致死亡之有利於己之事實，負舉證責任。原
告主張金旻志係死於意外傷害事故，無非以本院檢察署相驗
屍體證明書中，檢察官對於被保險人之死亡方式勾選「意外
」，惟法醫學上之意外或不能預料的急死之英文為
unexpected sudden death，與保險學之意外為accident不
同，而保險學上之意外頻率、意外死亡給付之英文分別為
accident frequency、accident death benefit，足證保險
學上之意外與法醫學上之意外或不能預料之急死有異。不能
預期之忽然死亡依法醫學及醫學上之解釋，包含「急病暴斃
身亡」在內，非僅只外力致死之意外，與保險法之意外係專
指外來突發之災害而言，兩者所指之範圍顯然不同。易言之
，法醫學上所稱之意外，其範圍較保險法上所稱之意外為寬
廣，前開相驗屍體證明書所載僅為金旻志之死亡合於法醫學
上所稱之意外，仍不能證明為保險學上甚至保險法上所指之
意外。再上開相驗屍體證明書記載被保險人死亡原因為「1.
直接引起死亡之原因：甲、中樞神經休克；先行原因：乙（
甲之原因）、顱內出血；丙（乙之原因）、頭部挫傷、顱底
動脈瘤併破裂」，依被告調查後發現，金旻志於95年4月19
日即由臺北醫學大學附設醫院診斷罹患高血壓性疾病，且至
96年12月24日間均定期於該院回診領取高血壓藥物，依相關
醫學資料可知，高血壓亦使正常血管壁膨脹而致動脈瘤，通
常發生部位在腦的內部，及顱內腦動脈瘤，又由於動脈瘤本
身的管壁脆弱，因此容易導致擴張及破裂，是導致動脈瘤破
裂最常見的誘因即係高血壓，則既金旻志係因顱底動脈瘤併
破裂致顱內出血死亡，其主要原因即係長期的高血壓，故金
旻志係因疾病身故，原告主張金旻志因意外死亡，並無理由
。依法務部法醫研究所99年8月19日法醫理字第0990004366
號函，足徵金旻志死亡之原因係其本身所罹高血壓、動脈硬
化病史或顱底動脈瘤等疾病，於泡澡時導致血壓增高、昏眩
跌倒，或泡澡引起血壓增高、昏眩、動脈瘤血管破裂、出血
後跌倒所致，即金旻志縱有跌倒，如未罹上開疾病，尚不致
引起死亡之結果。綜上所述，意外身故保險金既係以遭受「
意外傷害事故」為請領要件，金旻志死亡難認係意外所致，
被告並無給付保險金之責任等語。並聲明：1.原告之訴駁回
；2.如受不利判決，願供擔保聲聲請免為假執行。
(二)被告國泰人壽公司抗辯：原告羅月圓以其本人為被保險人，
向被告公司投保保單號碼為0000000000之國泰雙囍年年終身
保險，及保單號碼為0000000000之21世紀終身壽險，各附加
國泰附加傷害保險給付特約（家庭式），分別約定配偶意外
身故保險金為30萬元、50萬元（下稱系爭特約），配偶身故
保險金受益人為原告羅月圓。嗣原告羅月圓之配偶金旻志於
97年1月30日身故，21世紀終身壽險主約所附加國泰附加傷
害保險給付特約，因主約已於92年4月18日期滿，原告自期
滿後未持續繳納特約保險費，依要保書內人壽保險投保須知
記載及特約條款第4條約定，被告公司遂於92年5月7日依21
世紀終身壽險主約第23條約定，按被告所知原告最後住址地
寄發催繳通知（掛號號碼：094266，地址：臺北市○○區○
○街30號1樓），因原告迄今仍未交付特約保險費，系爭特
約之效力即行停止。原告稱其已變更地址，惟原告於96年8
月16日始申請變更國泰雙囍年年終身保險主約之收費地址，
被告寄發催繳通知當時並無從知悉。原告復以契約狀況一覽
表主張國泰雙囍年年終身保險傷害特約仍有效，惟該一覽表
第3行後段即已載明「本契約狀況一覽表不作為其他證明使
用」，故該一覽表時不能證明上開傷害特約仍有效，應依契
約條款約定及原告始終未繳保險費而自屬無效。原告以臺灣
臺北地方法院檢察署相驗屍體證明書之死因記載，主張金旻
志符合國泰附加傷害保險給付特約條款第3條、第7條約定，
請求給付系爭特約之意外死亡保險金，惟依埔里基督教醫院
、臺北醫學大學附設醫院急診病歷記載，金旻志經頭部斷層
掃描及各項檢查，為該院醫師診斷為「到院死亡、自發性蜘
蛛網膜下腔出血、疑似顱內動脈瘤破裂、高血壓性心臟病」
，並非如原告所稱金旻志係跌倒致死。又相驗屍體證明書並
無解剖紀錄，倘金旻志未經解剖，如何認定有中樞神經休克
、顱內出血、頭部挫傷、顱底動脈瘤併破裂等情形，若經解
剖為何與前述醫院檢查後之結果不同。又查金旻志自95年起
即患有高血壓、消化性潰瘍及慢性肝炎，並長期服用降血壓
及治療肝炎用藥，足見金旻志健康狀況長期不佳，嗣因自發
性蜘蛛膜下腔出血身故。金旻志髓有頭部外傷併頭皮撕裂傷
等情形，惟依埔里基督教醫院、臺北醫學大學附設醫院急診
病歷經頭部斷層掃描，診斷為自發性蜘蛛網膜下腔出血，其
頭部、頭皮撕裂傷應非死亡主因，且依法務部法醫研究所99
年8月19日法醫理字第0990004366號函，研判死者較與洗溫
泉、泡澡、血壓增高相關，其頭部挫傷不足導致顱內出血致
死，足見金旻志並非因前述條款約定之意外傷害事故死亡，
被告公司自不負給付之責等語。並聲明：1.原告之訴及其假
執行之聲請均駁回；2.如受不利判決，聲請供新臺幣或同面
額之國泰世華商業銀行一年期無記名可轉讓定期存款存單為
擔保免為假執行。
三兩造不爭執之事項（見本院98年11月23日言詞辯論筆錄，98年
度審保險字第115號卷第45頁反面）：
(一)金旻志於92年7月10日以自己為被保險人，向被告新光人壽
公司投保新長安終身壽險、防癌健康終身保險等契約，並附
加新光平安意外傷害保險、新光定期保險、新光綜合保障等
附約，並指定原告三人為受益人，有新光人壽保險股份有限
公司要保書影本在卷可參（見98年度審保險字第115號卷第6
頁）。
(二)原告羅月圓以金旻志為被保險人，向被告國泰人壽公司投保
保單號碼為0000000000之二十一世紀終身壽險及保單號碼
0000000000之國泰雙囍年年終身保險，分別約定配偶意外身
故保險金各為50萬元、30萬元，以羅月圓為受益人，有婦女
增額壽險要保書、21世紀終身壽險要保書影本在卷可參（見
98年度審保險字第115號卷第62至67頁）。
(三)金旻志於97年4月10日經臺北地檢署開具相驗屍體證明書記
載，記載死亡時間為97年1月30日，死亡地點為台北醫學大
學附設醫院，死亡方式為意外，直接引起死亡之原因：甲、
中樞神經休克；乙、顱內出血；丙、頭部挫傷、顱底動脈瘤
併破裂，有臺灣臺北地方法院檢察署相驗屍體證明書在卷可
參（見98年度審保險字第115號卷第7頁）。
(四)原告於97年4月22日通知新光人壽公司請求給付保險金，新
光人壽公司已依新長安終身壽險、新光定期保險保險契約給
付「身故保險金」1,512,364元，但未給付新光平安意外傷
害保險、新光綜合保障二附約之意外身故保險金350萬元。
(五)國泰人壽公司於97年8月28日出具拒絕理賠通知書表示，因
所投保之附約業經催告未繳費而停效，進而無法給付意外身
故保險金。
四本件爭點（見本院98年11月23日言詞辯論筆錄，98年度審保險
字第115號卷第45頁反面）：
(一)金旻志是否因遭受意外傷害事故而身故？原告是否得請求被
告給付意外保險金？
(二)金旻志與國泰人壽公司間之21世紀終身壽險所附加之國泰附
加傷害給付特約保險契約是否停止效力？
五金旻志是否因遭受意外傷害事故而身故？原告是否得請求被告
給付意外保險金？
(一)「新光平安意外傷害保險附約條款」第3條約定：「本附約
所稱之『意外傷害事故』．．．係依下列之規定：一意外傷
害事故：係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷
害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。前款所稱意外
傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。．．．」第9
條約定：「被保險人於本附約有效保險期間內遭受第3條約
定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日內死
亡者，本公司按本附約之保險金額給付『意外身故保險金』
」(新光平安意外傷害保險附約條款第3條、第9條見98年度
審保險字第115號卷第22頁正反面)「新光綜合保障附約條款
」第4條、第7條為同上約定(新光綜合保障附約條款第4條、
第7條見98年度審保險字第115號卷第25頁正反面)「國泰附
加傷害保險給付特約條款」第3條約定：「被保險人於本特
約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身
體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約，給付保
險金。」第7條規定：「被保險人於本附約有效保險期間內
，蒙受第3條約定的傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害
之日起180日內死亡者，本公司按本特約保險金額給付死亡
保險金。」(國泰附加傷害保險給付特約條款第3條、第7條
見98年度審保險字第115號卷第68頁)是依上開約定，於金旻
志遭受非由疾病引起之外來突發事故致死亡時，被告即應依
約給付保險金。
(二)按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發
事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死
亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故(意外事
故)，所謂外來事故(意外事故)，係指內在原因以外之一切
事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷
害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保
險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發
生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者
，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意
外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配
之原則(最高法院96年台上字第28號判決參照)。
(三)保險法第131條第1項規定：「傷害保險人於被保險人遭受意
外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」第
2項規定：「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事
故所致者。」92年1月22日修正理由為：「在實務上對於被
保險人因非身體內在疾病之自身原因而死亡之情形，是否可
以被認定為意外，應否屬於保險事故之範疇，保險人應否負
有保險金給付義務，向無明確之定見。因此，增訂第二項，
明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之
範圍以定紛止息。」可知保險法第131條所稱之意外傷害，並
未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成
之傷殘或死亡事故。保險法第54條第2項規定：「保險契約
之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字
；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」依有
利於被保險人解釋之原則，應認為意外傷害，係指非由疾病
引起之外來突發事故所致，並不以意外傷害事故為直接且單
獨之原因為必要。
(四)法務部法醫研究所(97)醫鑑字第0971100219號鑑定報告書「
七死亡經過研判」記載：「(一)死者金旻志生前有高血壓病史
，與家人於97年1月28日在南投縣仁愛村盧山泉北京養生
館3樓210室淋浴時，似滑倒致枕部撞擊挫傷撕裂，經送台北
醫學大學附設醫院治療仍不治死亡。...三經解剖發現死者
生前患有高血壓病史、肝硬化、肥厚心臟病變及系統性動脈
硬化、顱底血管破裂致蜘蛛網膜下腔出血，血液並流入硬腦
膜下腔致腦幹受血塊壓迫致中樞神經休克。由死亡跌倒意外
併顱底動脈瘤破裂等，二者均可為導因，死亡方式研判尚可
為『意外』。」「八鑑定結果」記載：「死者金旻志生前患
有高血壓、肝硬化、肥厚心臟病症、系統性動脈硬化，因頭
部挫傷併顱底動脈瘤破裂引起顱內出血、中樞神經休克而死
亡。死亡方式為『意外』。」(法務部法醫研究所(97)醫鑑
字第0971100219號鑑定報告書影本見本院卷(二)第49至53頁，
七八見第52頁反面至53頁)是金旻志在浴室淋浴時不慎跌倒
後，因頭部挫傷併顱底動脈瘤破裂引起顱內出血、中樞神經
休克而死亡，依經驗法則，人在浴室淋浴時跌倒通常係外來
、偶然而不可預見，被告既無法證明金旻志在浴室淋浴時跌
倒非意外事故所致，則依前揭說明，原告主張金旻志係因意
外傷害事故致死亡，應屬可取。
(五)至法務部法醫研究所99年8月19日法醫理字第0990004366號
函記載：「本所原鑑定人研判意見如下：(一)本案死者金旻志
之解剖結果有自然死亡之病因即顱底動脈瘤破裂致顱內出血
之自然疾病，另有外力疑倒意外造成頭皮挫裂及硬腦膜下腔
出血、蜘蛛網膜下腔出血之雙重死因。(二)死者為旅行至南投
，在淋浴時發現異狀就醫，由跌倒過程應為事實，而內動脈
瘤破裂亦為事實，但以一般人動脈瘤破裂較常因血壓增高所
引起，故洗泉、泡澡時血壓會增高及跌倒後再引起血壓增
高二者均有可能，且均為外因性，故本案雖不能完全歸咎於
單純動脈瘤破裂失能、跌倒之可能性，但以一般休假、休閒
舒適性較不易引起血壓增高導致自發性動脈瘤破裂之情境等
，較以前項，即泡澡、跌倒併發血壓增高、動脈瘤破裂之過
程較為可能。(三)綜合研判:1.一般顱底動脈瘤破裂仍期有高
血壓或情緒變化之過程，其破裂後即影腦幹，故研判較似為
泡澡、昏眩倒、血壓增高或泡澡引起血壓增高、昏眩、動脈
瘤血管破裂、出血後跌倒之過程，故應較與洗泉、泡澡、
血壓增高較相關。死者之死亡責任，由泡澡、跌倒頭部外傷
與原有自然疾病，即動脈瘤疾應互有責任相關性。2.以死者
金員若無高血壓或動脈硬化病史，亦無顱底動脈瘤，則單以
頭部挫傷，應尚不足以造成顱內出血致死之結果。」(法務
部法醫研究所99年8月19日法醫理字第0990004366號函影本
見本院卷(二)第10至11頁)該研判意見並未排除金旻志係在浴
室淋浴時不慎跌倒後因頭部挫傷併顱底動脈瘤破裂引起顱內
出血、中樞神經休克而死亡之事實。金旻志雖有動脈瘤，然
金旻志動脈瘤破裂是因跌倒之外力所造成，仍屬意外事故。
(五)綜上，原告依新光平安意外傷害保險附約條款第9條、新光
綜合保障附約條款第7條之約定，請求被告新光人壽公司給
付保險金350萬元，依國泰附加傷害保險給付特約條款第7條
之約定，請求被告國泰人壽公司給付保險金80萬元，應屬有
據。
六金旻志與國泰人壽公司間之21世紀終身壽險所附加之國泰附加
傷害給付特約保險契約是否停止效力？
(一)原告羅月圓主張：原告向來均依被告之通知按期繳納所有保
費，原告於結婚後，保險契約主約期滿日前，即已將通訊地
址變更為臺北市○○區○○街350巷9號5樓，原告並無欠費
情事，亦未曾接獲任何欠費未繳之通知等語。被告國泰人壽
公司抗辯：21世紀終身壽險主約所附加國泰附加傷害保險給
付特約，因主約於92年4月18日期滿，原告期滿後未持續繳
納特約保險費，依要保書內人壽保險投保須知記載及特約條
款第4條約定，被告公司於92年5月7日依21世紀終身壽險主
約第23條約定，按被告所知原告最後住址地寄發催繳通知（
掛號號碼：094266，地址：臺北市○○區○○街30號1樓）
，因原告迄今仍未交付特約保險費，系爭特約之效力即行停
止等語。
(二)人壽保險投保須知第4條第2項記載：「第2次以後的保險費
，依財政部台財融字第7602944號函規定月、季繳件不辦理
催繳，自到期日起有30天的寬限期間，半年繳或年繳件自催
繳通知到達之翌日起有30天的寬限期間。如果起過30天的寬
限期間，仍不繳付保險費，保險契約即自動停止效力。」(
人壽保險投保須知影本見98年度審保險字第115號卷第64頁
、第67頁)國泰21世紀終身壽險(主契約)第4條約定：「第2
次以後的保險費，應照本保險單所載交付方法及日期，向本
公司所在地或指定地點交付。如本公司派員前往收取時，得
向該收費員交付並索取憑證妥為保存。第2次以後分期保險
費到期未交付時，年繳或半年繳者，自催告到達之翌日起30
日內為寬限期間，月繳或季繳者，自保險單所載交付日期之
翌日起30日內為寬限期間，逾寬限期間仍未交付者，契約自
寬限期間終了之翌日起停止效力。．．．」第23條第1項約
定：「要保人的住址有變更時，應即通知本公司。」第2項
約定：「要保人不作前項通知時，本公司按所知最後住址發
送的通知，視為已送達要保人。」(國泰21世紀終身壽險第4
條見院卷(一)第41頁)國泰附加傷害保險給付特約條款第4條約
定：「主契約停止效力時，本特約亦同。本特約之保險費如
未交付時，準用主契約寬限期間及契約效力的停止的規定，
本特約自寬限期間終了之翌日起停止效力。」(國泰附加傷
害保險給付特約條款第4條見本院卷(一)第43頁)本件為年繳保
費(21世紀終身壽險要保書見本院卷(一)第38頁、契約狀況一
覽表影本見98年度審保險字第115號卷第9頁)。原告羅月圓
若有欠繳保費且經被告依法送達催繳通知後逾30日未繳納保
險費，保險特約始停止效力，倘原告羅月圓未有欠繳保費之
事實，或雖有欠繳保費之事實但未經被告依法送達催繳信函
，保險特約均不停止效力。原告主張其無欠費且未曾接獲欠
費催繳通知，則被告國泰人壽公司就其抗辯羅月圓欠繳保費
並經其送達催繳信函通知催繳而未繳納之情事，應負舉證責
任。
(三)被告國泰人壽公司陳稱：關於向原告催繳款項部分，目前僅
有內部之催繳記錄並無相關證明文件，但會聲請訊問公司業
務員為證，關於此部分調查證據之聲請會再行提出（98年11
月23日筆錄見98年度審保險字第115號卷第46頁），被告國
泰人壽公司於99年6月28日提出催繳紀錄查詢一紙，其上記
載：「催繳交寄日期：920507 掛號號碼：094266 催繳地
址：台北市○○區○○街30號1樓」(催繳紀錄查詢見本院卷
(一)第68頁)然該催繳紀錄僅為被告國泰人壽公司自行製作之
文件，尚難依其記載認為被告國泰人壽公司有送達催繳通知
。
(四)此外，被告國泰人壽公司未再舉證證明原告羅月圓欠繳保費
並經其送達催繳信函通知催繳，是以金旻志與國泰人壽公司
間之21世紀終身壽險所附加之國泰附加傷害給付特約保險契
約並未停止效力。
七綜上所述，金旻志於97年1月28日23時10分許在浴室淋浴時不
慎跌倒後，因頭部挫傷併顱底動脈瘤破裂引起顱內出血、中樞
神經休克，於97年1月30日死亡，依經驗法則，人在浴室淋浴
時跌倒通常係外來、偶然而不可預見，原告主張金旻志係因意
外傷害事故致死亡，應屬可取。原告依新光平安意外傷害保險
附約條款第9條、新光綜合保障附約條款第7條之約定，請求被
告新光人壽公司給付保險金350萬元，依國泰附加傷害保險給
付特約條款第7條之約定，請求被告國泰人壽公司給付保險金
80萬元，應屬有據。從而，原告請求被告新光人壽公司給付原
告羅月圓、金玟妤、金聖凱350萬元及自97年5月8日起至清償
日止按年息10%計算之利息，請求被告國泰人壽公司給付原告
羅月圓80萬元及自97年9月12日起至清償日止按年息10%計算之
利息部分，為有理由，應予准許。至逾此部分之請求，為無理
由，應予駁回。
八本判決原告勝訴部分，兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行及
免為假執行，核無不合，爰分別酌定相當之擔保金額併告之，
至原告敗訴部分，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
九本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，於判
決結果無影響，毋庸一一論列，附此敘明。
十訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第79條。
中 華 民 國 100 年 9 月 1 日
民事第一庭 法 官 周美雲
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 100 年 9 月 1 日
書記官 詹雪娥

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　 99年度保險字第6號
原　　　告　甲○○
訴訟代理人　游孟輝律師
被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　丙○○
訴訟代理人　乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年5月24日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣柒萬柒仟元，及自民國九十八年七月三十
一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之十二，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行，但被告如以新臺幣捌萬元為原告預供擔
保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張：
(一)原告曾分別於民國87年2月27日、89年4月25日、93年6月30
日，以自己為被保險人，向被告公司投保「國泰美滿人生20
2終身壽險」契約，保單號碼0000000000，附加溫心住院日
額保險附約新臺幣（下同）2,000元（下稱溫心住院保約）
、「國泰住院醫療終身健康保險」契約，保單號碼00000000
00（下稱醫療終身保約）及「國泰達康101終身壽險」契約
，保單號碼0000000000，附加全心住院日額健康保險附約1,
000元（下稱全心住院保約，上開三保險契約則合稱系爭保
險契約）。系爭保險契約條款均約定，原告如因疾病或傷害
，經醫師診斷，須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並
確實在院接受診療者，原告得依系爭保險契約之約定向被告
請求保險給付。嗣原告於97年5月13日因手部傷害，經國立
陽明大學附設醫院（下稱陽明醫院）診斷為右側橈神經麻痺
、右手腕無力，經醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理
住院手續，並確實於97年5月13日至97年8月28日於該醫院接
受診療，共計108日，依系爭保險契約，被告應給付原告之
保險金共計為666,000元（240,000元＋186,000元＋240,000
元＝666,000元，其計算式如下：
1.保單號碼0000000000之溫心住院保約：住院醫療日額保險金
2,000×90日（最高90日）＋出院療養保險金日額1,000×60
(最高60日）＝240,000元。
2.保單號碼0000000000之醫療終身保約：住院醫療保險金日額
1,000（前30日）×30＋2,000（第31日起）×78＝186,000
元。
3.保單號碼0000000000之全心住院保約：住院日額醫療保險金
1,000（前30日）×30＋2,000（第31日起）×78日＋出院療
養保險金日額500×108＝240,000元。
詎被告以原告僅需門診復健，無住院之必要為由書面函覆拒
絕理賠。
(二)系爭保險契約就所謂的住院必要性，並沒有任何條文有規範
，本件住院必要性不是病患即原告決定，而是由實際診治之
醫生指示，該醫生決定住院，原告無法拒絕，且確實於前揭
住院期間接受治療，除了復建之外，還有作病因檢查。又依
陽明醫院所出具之護理紀錄內容所載，原告迄至出院前都持
續存在「右手第3、4、5指僵硬、無法伸展」或「手腕無力
」之情形，而此種情形是否需住院治療，自以實際負責治療
行為之醫師始能完全掌握與決定，況各項病症本即有瞬間轉
變之可能，而是否有住院治療之必要性，及病狀是否有存在
異常等現象，未曾接觸病患之醫生又豈能知悉與掌握、判斷
，故本案應以實際負責原告之醫療行為之醫生即丁○○○師
之意見為斷。
(三)依系爭保險契約之保險金請求權，聲明請求被告應給付原告
666,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年
息5%計算之利息；並願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
(一)溫心住院保約條款第3條、醫療終身保約條款第4條第5項及
全心住院保約條款第2條第11項均約定，本契約所稱「住院
」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫
院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
故被保險人縱曾辦理住院手續，仍須係因疾病或傷害而有住
院必要時，始有依約請求被告給付醫療保險金之權利。若被
保險人並非接受積極性之治療，則不在系爭保險契約保障範
圍內，以免被保險人濫用保險資源。
(二)依原告提供之陽明醫院出院病歷摘要及住院護理記錄，原告
住院期間僅係接受復健治療，每日療程僅約2至3小時，卻全
天住院24小時，且原告住院期間並無行動困難情形，應可以
門診方式接受復健治療。顯見原告並無住院接受治療之必要
，原告之請求即與系爭保險契約約定之給付要件不符，故被
告拒絕給付前述醫療保險金，並非無據。
(三)並答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准
宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
(一)原告曾於87年2月27日向被告公司投保「國泰美滿人生202終
身壽險」附加溫心住院日額保險附約2,000元即溫心住院保
約，有該保險之保單號碼0000000000號要保書及契約條款可
證（見本院卷第54至61頁）。
(二)原告另於89年4月25日向被告公司投保「國泰住院醫療終身
健康保險」契約即醫療終身保約，有該保險之保險單號碼
0000000000號要保書及契約條款為憑（見本院卷第62至70頁
）。
(三)原告另於93年6月30日向被告公司投保「國泰達康101終身壽
險」契約附加全心住院日額健康保險附約1,000元即全心住
院保約，亦有該保險之保險單號碼0000000000號要保書及全
心附約契約條款可考（見本院卷第71至80頁）。
(四)原告自97年5月13日起至97年8月23日止因右側橈神經麻痺、
右手腕無力，於陽明醫院住院108日，此有陽明醫院之出院
病歷摘要、住院護理紀錄、診斷證明書為佐（分別見本院卷
第11至28、53頁）。
四、原告主張伊向被告投保系爭保險契約，於97年5至8間因右側
橈神經麻痺、右手腕無力之疾病，經陽明醫院醫師之指示，
並確實於該醫院住院108天，然被告卻以原告無住院之必要
，僅需門診復健為由，拒絕給付等語，被告則以前詞置辯，
是本件之爭點在於：系爭保險契約之「住院必要性」應如何
解釋？本件原告之病情是否有住院必要性？若有住院之必要
，合理日數應為何？亦即原告住院期間所接受治療內容可否
改門診治療方式？若僅需接受復健治療，是否符合契約條款
有關「住院」之約定？
(一)系爭保險契約之「住院必要性」應如何解釋？
1.依據溫心住院保約之國泰溫心住院日額保險附約條款第3條
約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫
師診斷確定，必須且經住院治療時…。」（見本院卷第57頁
）；醫療終身保約之國泰住院醫療終身健康保險條款第4條
第5項、與全心住院保約之國泰人壽全心住院日額健康保險
附約條款第2條第11項均約定：「本契約所稱『住院』，係
指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療
時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見
本院卷第66、76頁），據此，系爭保險契約之保險事故是指
被保險人即原告因疾病或傷害，經醫師診斷，有住院之必要
且實際住院治療者而言，茲有疑義者，乃所謂「經醫師診斷
有住院之必要性」，是否以實際治療之醫師之認定為限，而
不再參考其他醫師之意見？亦即，是否僅以實際治療之醫師
認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約
定？
2.按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當
事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致
道德危險（最高法院85年度台上字第1685號）。準此，前揭
系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意
義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要
性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有
相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，
始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨
。
(二)本件原告之病情是否有住院必要性？若有住院之必要，合理
日數應為何？
1.查原告自97年5月13日起至97年8月23日止因右側橈神經麻痺
、右手腕無力之疾病，於陽明醫院住院108日之事實，已詳
如前所述，而原告主張伊因前述疾病確實有於陽明醫院住院
108日之必要之情，並舉實際治療原告之醫師丁○○○回覆
：「…回覆一：病人於97年5月13日因右手無力住院。住院
後會診復健科醫師，認為是橈神經病變。其間並於97年5月
14日進行右肘磁振造影檢查，發現尺神經正常，97年5月26
日進行肌電圖檢查，認為是橈神經的分枝神經（後骨間神經
posterior inter osseous nerve）部分病變，建議積極復
健治療。經過兩三個月的積極復健。病人右手功能逐漸回復
，之後出院於門診追蹤治療。問題二：病人甲○○女士右手
第3、4、5指僵硬、無法伸展及手腕無力而採取住院治療方
式之原因為何?及其住院期間達lO8天之原因之必要性為何?
回覆二：一、右手是一般人慣用手．對日常生活工作十分重
要，住院之後可以觀察神經功能有無惡化或是進步，並且可
以給予類固醇治療及每日的復健治療。二、因為病人住院之
後神經功能在每日的復健及藥物治療下一直在進步當中，為
了能讓神經功能繼續進步，繼續給予住院治療。」等語，此
有國立陽明大學附設醫院99年5月5日陽大附醫歷字第099000
2905號函所檢附之回覆單為證（見本院卷第187、188頁）。
2.然經被告聲請，本院送請國立臺灣大學醫學院附設醫院（以
下稱臺大醫院）鑑定結果：「…（一）甲○○女士（以下簡
稱朱女士）於局部注射後，急性右手無力，因有殘廢疑慮，
理應住院檢查。（二）朱女士於5月13日入院，5月14日安排
核磁共振檢查，5月16日完成神經傳導及肌電圖檢查，確診
為右側橈神經麻痺，開始進行復健治療，以朱女士之病情，
應可出院繼續復健，故合理住院日數不應超過14日。…」，
有該醫院99年2月24日校附醫秘字第0990900539號函可憑（
見本院卷第109頁）。而丁○○○師固為實際治療原告上開
疾病之醫師，惟前揭系爭保險契約條款所謂之「經醫師診斷
有住院之必要性」，解釋上，應係指具有相同專業醫師於相
同情形通常會診斷具有住院之必要性者而言，不以實際治療
之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條
款之約定，已詳如前述，又臺大醫院是與本件紛爭毫無關涉
之第三人，其上述鑑定結果自較為客觀可信，從而，堪認原
告因前開疾病經醫師診斷有住院之必要，且住院日數為14日
。
3.原告於本次保險事故之住院日數為14日，依系爭保險契約約
定，原告得請求之金額如下：
依據保單號碼0000000000號要保書與溫心住院保約之國泰溫
心住院日額保險附約條款第10條、第14條約定（見本院卷第
55、58、59頁）：原告投保「溫心住院每日日額2,000元」
、「…本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』
乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』
，但每次保險事故的給付日數以九十日為限。」、「…本公
司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一
乘以被保險人實際住院日數，給付『住院療養保險金』，但
每次保險事故的給付日數以六十日為限。」。準此，依據溫
心住院保約，原告得請求之保險金為：住院醫療日額保險金
2,000×14日＋出院療養保險金日額1,000×14＝42,000元。
依據保單號碼0000000000號要保書與醫療終身保約之國泰住
院醫療終身健康保險條款第11條約定（見本院卷第62、67頁
）：原告投保「保險金額1,000元」、「…一、被保險人同
一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『
住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『
住院醫療日額保險金』…」。準此，依據醫療終身保約，原
告得請求之保險金為：住院醫療保險金日額1,000×14＝14,
000元。
依據保單號碼0000000000號要保書與全心住院保約之國泰人
壽全心住院日額健康保險附約條款第11條、第12條約定（見
本院卷第72、77、78頁）：原告投保「全心住院日額1,000
元」、「…一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，
本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保
險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』…」、「
…本公司另按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的
二分之一乘以實際住院日數，給付『住院療養保險金』…」
。準此，依據全心住院保約，原告得請求之保險金為：住院
日額醫療保險金1,000×14＋出院療養保險金日額500×14＝
21,000元。
據上所陳，原告依系爭保險契約約定，因本次疾病住院所得
請求之保險金為77,000元（42,000＋21,000＋14,000＝77,0
00）。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約之保險金請求權，請求被告
給付77,000元，及自起訴狀送達翌日即98年7月31日起至清
償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許，逾此
部分之請求，為無理由，應予駁回。
七、假執行之宣告：兩造陳明願供擔保，分別聲請宣告假執行或
免為假執行，經核如主文第一項所示部分，所命給付之金額
未逾50萬元，應由本院依民事訴訟法第389條第1項第5款依
職權宣告假執行，並依被告之聲請，准被告預供如主文第四
項所示擔保金額免為假執行，至原告敗訴部分，其假執行之
聲請即失所附麗，應併予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法，經本院審酌
後，認均與本件之判決結果不生影響，茲不再一一論述，併
予敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民
事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條第2項規定
，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 5 月 31 日
民事第一庭 法 官 賴秀蘭
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀
中 華 民 國 99 年 5 月 31 日
書記官 李佩芳

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