全球XHR「住院醫療費用」理賠問題 - 保險

By Ula
at 2017-09-06T12:15

Table of Contents

請問我保了全球XHR，日前住院申請理賠了

現在理賠下來了，說醫院收據裡的項目「特殊材料費」暫不給付
要求我提供明細，並寫「若為營養針等『非必要性』醫療費用，欠難給付」

我想請問，這個要求合理嗎？我查了條款
第七條「住院醫療費用保險金之給付」中第五項，寫「超過全民健保之住院醫療費用」
並沒有區分「必要性」與「非必要性」醫療費用
所以我堅持不提供明細，要全部給付，請問你們怎麼看呢？

我之所以不願意提供明細的原因不在於有任何奇奇怪怪的材料費
而是認為保險公司提了違反條款的要求
若他們認定「非必要性醫療費用」，那就違反了條款，我仍應要求他給付

請注意，「非必要性醫療費用」仍是「醫療費用」，所以我看不出他們有什麼理由不給付

謝謝

--

Tags: 保險

All Comments

By Jessica
at 2017-09-07T22:21

這問題值得探討，但你提供的資料太少，建議提供病名跟治
療方式與歷程

By Oscar
at 2017-09-11T18:50

至於你最後一段非必要醫療費用是否屬醫療費用？條款名詞
定義應有記載何謂住院，再來牽涉到該病病是否屬投保前疾
病，是否屬除外不保事項，所以很難用二分法回答

By Erin
at 2017-09-15T05:41

重點在疾病與藥物或術式的關聯性

By Susan
at 2017-09-16T08:01

但我認為保險公司要先證明無必要性

By Freda
at 2017-09-20T05:47

很好分辨，只要以"治療"為目的，就是醫療費用。至於美容

By Gilbert
at 2017-09-22T15:38

貼布就是為了傷口"美容"而生的產品可合理不賠或融通一片

By David
at 2017-09-27T09:42

如果是像人工皮(傷口敷料)在治療傷口要貼的就會賠哦!

By Dorothy
at 2017-10-01T15:05

問題：手術後的美容貼布算不算呢？
回答：【除外責任】條款有列舉，就是根據此來決定。
要求雜費的明細，是理賠慣行的做法，若沒有明細如何知道

By Agnes
at 2017-10-01T16:18

是否為除外之費用？

By Queena
at 2017-10-02T10:24

美容貼布沒遇過是融通，而是照條款賠

By Ethan
at 2017-10-05T12:23

剛去找條款來看，如果是醫院建議施打，而費用的確列在材
料或藥材費用，我認為應該沒有不理賠空間

By Suhail Hany
at 2017-10-06T11:27

明細是應該要看次數吧？

By Kama
at 2017-10-07T04:13

要收據也是滿合理的啦，不然保險公司也不知道實際是使
用在什麼上面，避免有心人透過醫生開了一堆跟當時疾病無
關的費用或耗材來申請理賠，一般申請理賠還是都習慣附上
收據明細好

By Jacky
at 2017-10-08T08:35

同上。提供自費明細不局限全球，有時真的看理賠人員。我

By Ursula
at 2017-10-08T10:28

有遇過防疤凝膠及醫院開的美容貼布有融通1條或1片^^

By Ethan
at 2017-10-10T03:41

你不提供明細，按條款僅提供收據，是站得住腳，但不理賠
的機會很大，你要有申訴、申請評議的心理準備

By Bethany
at 2017-10-10T19:50

後續申請評議程序，應該也會要你提供明細來衡量必要性

By Ethan
at 2017-10-14T01:03

那請問a大，評議會根據什麼來判定必要性，又他們為什麼
可以判定合約條款中不存在的東西(合約沒區分必要性的醫
療費用)

By Queena
at 2017-10-15T03:12

一、這裡應該沒有半個評議委員可以回答你的問題。二、你

By John
at 2017-10-18T23:58

全球發生這類事情不是第一次,你也不是最後一個
只要生產相關全球幾乎都會要求提供理賠明細表

By Freda
at 2017-10-21T21:21

所提供資訊過少，只知道你因「子顛前症」住院，但不知是

By Frederic
at 2017-10-22T07:19

否有非治療「子顛前症」的自費項目，所以會看雜費明細內

By Olga
at 2017-10-22T23:22

項目的「必要性」

By Poppy
at 2017-10-25T21:52

不是保險公司認定非必要性就可以不賠
奶粉尿布等嬰兒用品當然可以不賠,但其他的因此保險事故

By Vanessa
at 2017-10-29T23:07

衍生的支出,以主治醫生認定為主,除非病患自己要求

By Frederic
at 2017-10-31T07:12

新光的營養針也不賠阿，美容線也不賠

By Daph Bay
at 2017-11-02T17:19

看下來原po一直都不講自己的自費特殊材料是什麼，一直
拿全球舉的營養針例子來回，所以你就是自費營養針嗎？

By Steve
at 2017-11-02T21:23

這問題不會奇怪，但在這裡找答案不如先申訴後評議，不

By Hedda
at 2017-11-03T06:04

論金額太小或時間成本，如果覺得不合理，該爭取就爭取
評議流程 https://goo.gl/NtVe67

By Mason
at 2017-11-07T21:10

費用明細表不重要??? 我已經舉例不懂我也沒辦法

By Aaliyah
at 2017-11-08T23:01

跟你要明細是要確認有沒有亂拿東西有些產婦一次拿20條除
疤凝膠保險公司當然不賠

By Robert
at 2017-11-12T23:19

【除外責任】舉例：
健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以
直接診治病人為目的者。

By Isabella
at 2017-11-14T01:35

（再說一次：若沒有明細如何知道是否為除外之費用？）

By Noah
at 2017-11-17T00:40

你要提供明細大家才會知道為什麼不理賠的原因資訊都你
知道版友都不知道要怎麼提供答案給你？這樣討論有什麼

By Donna
at 2017-11-19T12:07

意義？妳也可以google看看"非必要醫療實支實付"

By Rae
at 2017-11-19T22:27

條文沒寫到必要性或非必要性只是說這邊是模糊空間，你
可以擴大解釋，保險公司也可以擴大解釋，結論就是你想
爭取你要的，就申訴評議吧

By Andrew
at 2017-11-21T03:44

對被保人有利解釋、優先文義解釋；不懂一堆人幫保險人擴
張，對要保人限縮意義何在？

By Freda
at 2017-11-22T08:06

其實原po所做功課應比許多業務員認真，依他所述，應也不
是來討拍或求助，本文真是面照妖鏡

By Edith
at 2017-11-26T15:44

這些應該去跟全球理賠部爭論或評議中心或找律師討論，
來這邊花時間沒有什麼幫助

By Valerie
at 2017-11-29T16:00

有趣的是保54雖然採有利被保險人解釋，但如果不需要舉

By Skylar Davis
at 2017-11-30T05:44

大家都理性討論，樓上何來情緒性字眼
(前面兩樓)

By Suhail Hany
at 2017-12-02T17:25

證，評議的進行方向會怎麼走，真是摸不著頭緒，是要就

By Jacob
at 2017-12-07T13:04

條款解釋，還是就理賠清單討論，還是其它，蠻好奇的。

By Aaliyah
at 2017-12-10T01:59

示範條款: http://imgur.com/a/CbKuz
全球: http://imgur.com/a/tQ2IN

By Lily
at 2017-12-13T05:21

國泰: http://imgur.com/a/ToBlK

By Necoo
at 2017-12-14T19:21

如果全球主張經受益人同意調閱...就醫相關資料，會不

By Ina
at 2017-12-15T11:19

就結案了?還是未來就跟國泰一樣加註收據加清單?

By Donna
at 2017-12-15T16:06

不過版上多人推的那幾家都跟示範條款相近，目前查到國
泰比較不同就是了。

By Rosalind
at 2017-12-18T05:01

原來國泰申請文件有列明細，果然跟要保書一樣，與其他家

By Elma
at 2017-12-20T22:03

略有不同

By Bennie
at 2017-12-24T11:03

我問題已經表述這麼清楚了，還是有人不懂?
就算我拿100條除疤凝膠又如何，只要是醫生針對我這個病
給我開的，全球憑哪一條款不理賠。這就是我的問題。

By Cara
at 2017-12-25T21:09

用不著生氣，版上各位大大也不是全球的老闆或職員，若全

By Irma
at 2017-12-28T03:26

原PO的主張我認同丫，但全球目前還依程序請保戶提出相
關資料，當然保戶也可以主張不同意，就看後續怎麼辦

By Tracy
at 2018-01-01T08:26

更何況現實的例子根本沒那麼誇張。全球自己說了，『營養
針』不理賠！這合理嗎？
拜託！我之前家人開刀前後，好多天不能進食。醫生開了營
養針。這叫做非必要醫療嗎？
更別說，沒有任何一個條款賦予全球區分必要與非必要

By Kristin
at 2018-01-02T11:35

球不理賠，您就申訴後申請評議，讓專業的人給你個答覆，

By Annie
at 2018-01-07T08:40

時，在麻煩您上來告知普羅鄉民，最後的結果，謝謝了

By John
at 2018-01-10T22:57

另外營養針的必要性，可以查閱一下，如果送到評議，也

By Valerie
at 2018-01-14T17:56

我會上來更新的

By Noah
at 2018-01-15T22:56

諮詢顧問醫師的見解，來做判斷。

By Barb Cronin
at 2018-01-16T15:42

我說了很多次，我沒用到營養針啦
我問的是原則問題，不是個案問題，所以我不關心明細

By Iris
at 2018-01-18T06:12

我說那個營養針(原PO不要打我...),評議102年001752號

By Sandy
at 2018-01-22T17:41

的評議書可以看一下，該個案的認定是與剖腹產不相關

By Tracy
at 2018-01-26T06:59

的醫療費用。(我知道妳沒用營養針,沒有鬼打牆...)

By Puput
at 2018-01-29T00:44

https://imgur.com/a/DVj0p

By Tracy
at 2018-01-31T06:01

謝謝你提供的資料
看來評議會的用語也十分不嚴謹
教育的失敗

By Connor
at 2018-02-04T11:25

所以你是上來發文討拍找認同的？這邊的人大多是業務，只
能跟你分享自己遇到的案例或情形，也不是理賠員，沒必要
好心回應還要被你爆氣，覺得條款沒寫、全球這樣的回應
不合理，那就自己走評議，不滿意就再去打官司啊！就算這
裡的人全部認同你也沒有實際助益，不太懂在這邊發怒是要
給誰看？

By Caroline
at 2018-02-07T02:54

哈哈，原po真是性情中人。先從有利被保人解釋開始，這並
非保險法獨有，立法理由乃保險契約幾乎都是定型化契約，
旨在避免保險人擴張解釋，保障要被保人權利。再來要求全
球要求提供明細是否於法有據？其條款第23條申領保險金所
備文件並無記載；而所接受之治療、術式、藥品是否為必要
？應以是否對該項疾病是否有幫助為判斷，因此，與其要求
受益人提供明細來判斷是否為醫療必要所需，不如要求病歷
或住院摘要

By Isla
at 2018-02-08T03:36

上面F提供的評議對原po意義不大，而且事實基礎不同，幾小
時未進食對照幾天未進食，所以不適用

By Leila
at 2018-02-13T01:11

我猜原po認為全球要求提供明細是增加對受益人於條款以外
額外負擔，有違契約精神，但回覆全部圍繞在營養針，實在o
rz

By Gary
at 2018-02-14T23:35

我都說了我不在乎理賠，又何來討拍之說？
我是要問一個合約問題，即保險公司根據什麼條款可以不理
賠他所認定的非必要性醫療費。看看板上有沒有比我懂保險
合約的人可以給意見

By Queena
at 2018-02-16T15:38

事實基礎不同是同意的，找該篇評議的用意是"必要醫療"

By Agatha
at 2018-02-19T04:37

評議時若為主要主張，那再怎樣都跳不開普遍醫師認定跟

By Eartha
at 2018-02-21T00:33

實際住院情況也就是護理紀錄跟住院病摘的重要性。

By Madame
at 2018-02-24T02:26

所以我用字就寫了"該個案"XD

By Kyle
at 2018-02-26T20:00

這跟原PO也相關是，如果要走評議，主力原因是有違契

By Kumar
at 2018-03-02T15:24

約精神，可以先查一下評議的案例，可能會有利後續。

By Hedwig
at 2018-03-06T18:42

就本件來看，全球要求應該無理由。受益人依條款檢附必要
文件向保險人申領保險金，保險人若有疑義，可徵得被保人

By Tom
at 2018-03-06T21:22

同意調閱就醫相關資料，以本件來說，依條款第23條第二項
請求受益人同意後自行向醫療機構調閱就診紀錄，因調閱資
料延遲給付保險金，受益人可依條款第21條第二項自全球請
求延滯利息

By Daniel
at 2018-03-09T02:46

建議原po可向全球申訴並要求限期回覆，否則可逕自申請評
議或提起訴訟

By Skylar Davis
at 2018-03-11T17:04

至於是否為必要醫療，這是保險公司的舉證責任，依民訴第2
77條定有明文：「當事人主張有利於己之事實者，就. 其事
實有舉證之責任」

By Bennie
at 2018-03-16T01:02

有時候把問題複雜化會有好處嗎

By Hedwig
at 2018-03-19T05:33

不只複雜化還妖魔化，就你懂條款，其他人都是傻瓜，評議
會的人照妳的標準也不夠格，還教育失敗哩，所以你認為就
自己教育最成功

By Blanche
at 2018-03-19T19:15

是誰刁難誰，講得好聽是爭取權益，其實就是覺得會吵有糖
吃，有沒有想過保險的理賠成本，最後還是反映到費率上，
認為這樣搞有利於被保險人的，了解保險的精神是互助合作
嗎
某些學法的人知法玩法，只想爭得自己贏，把大環境搞爛也

By Skylar DavisLinda
at 2018-03-23T13:52

無所謂，這種人其實就是隻鬥雞罷了

By Jacky
at 2018-03-25T21:58

樓上剛考完pa嗎？

By Franklin
at 2018-03-30T09:49

合理且必要

By Regina
at 2018-04-03T12:17

積極與非積極就要看你如何論述了

By Hedy
at 2018-04-07T23:27

謝謝幾位版友的建議，我會思考怎麼處理

By Todd Johnson
at 2018-04-11T10:41

保險公司違反條約精神在先，還說我妖魔化他

By Delia
at 2018-04-15T05:21

這真是不知所云了。想想保險公司苛扣了多少該給付的理賠

By Eden
at 2018-04-16T01:34

國泰「營養針」跟「疤痕貼片」也不賠喔，剛剖腹完

全球XHR「住院醫療費用」理賠問題 - 保險

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