保險公司是依照法律跟契約來理賠嗎? - 保險

最近因為牙齒咬裂製作牙套12,000而申請了意外險理賠，保險公司賠付了5,000元
以我原本的理解因為牙套是自費項目，所以應該總共賠付12,000*0.65=7,800元
故我覺得不符合契約規定，於是便寄信向保險公司反應
但沒想到保險公司第二筆補賠下來是7,000元，等於12,000全賠了

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理賠明細

再看了一遍契約條文，似乎是要同時符合不以健保身分就診+費用未經健保給付才會有65%
但是我此前的其他意外險的自費項目原本也都是以65%賠付的，現在回頭看好像有些問題

想知道實務上這種65%理賠究竟是要在何種範圍才會適用呢?
想像上，就這次理賠經驗來看:

國術館治療-根本不具健保院所資格-65%
一般健保診所的自費項目-具有健保院所資格-100%

不知道我這樣的理解有無錯誤?
還請先進指點，謝謝!

另外也覺得保險真的一門很深的專業
我將我案例與一個長輩分享後
他大驚失色的說之前牙齒因意外咬壞四五顆都沒有申請理賠
但確認時間已超過兩年之後也只能安慰他當成買經驗了


以下附契約條文與申訴信

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第十八條：傷害醫療保險金的給付

被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生
之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用
，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者
，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫療保險金
限額」。被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健
康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險
人實際支付之各項費用之65％給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。

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您好:
本人業已投保意外傷害醫療保險，於本年度因意外接受假牙治療支付12000元，
經出險後甫接獲理賠通知，計5000元整。然依據契約第18條，就傷害醫療保險金之
給付並無5000元之限制既未超過投保額度依契約規定本次給附應為不足。

本人遍查相關理賠案例，得知假牙一顆5000本為少數保險公司內規。然既於法無據
，金管會與法院判決亦不支持，還望貴公司改依契約規定為適當理賠，以免雙方後
續申訴等無謂程序。任何疑問請隨時與本人聯絡，謝謝


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