保留病歷 有利意外身故保險金理賠 - 保險

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【經濟日報／邱金蘭】
小陳（化名）爸爸多年前跟保險公司投保人壽保險附加意外傷害保險附約，前年6月因故
死亡，小陳跟保險公司申請意外身故保險金理賠，保險公司主張老陳身故原因，跟這次意
外事故不具因果關係，因此，無法依約賠付意外傷害身故保險金。

保險公司主張，小陳爸爸前年6月25日是因「心肺衰竭、小腦出血併腦幹壓迫、肝硬化及
肝衰竭併凝血功能障礙」身故，依醫學資訊，肝硬化症狀之一是「血液凝固差」，即肝硬
化病患本身血液凝固功能較常人不足，此與死亡證明書記載其死亡原因之一不謀而合。

醫院開具死亡種類為「病死或自然死」的死亡證明書，因此，保險公司只能給付疾病身故
保險金，無法賠付意外傷害身故保險金。

但小陳認為，爸爸前年6月16日因病前往醫院住院治療，又在6月19日住院期間意外跌倒，
院方即時進行影像檢查，發現爸爸因跌倒引發顱內出血，院方即轉送大型醫院急診室急救
。同年6月25日爸爸因腦內大量出血導致休克急救無效，這些事實足以證明是因意外事故
致死。

保險公司主張，爸爸因肝硬化疾病發生在先，醫院跌倒導致頭部受傷於後，但小陳認為，
爸爸這次並非因肝病就醫，死亡的主因是跌倒造成頭部外傷，小腦大量出血併腦幹壓迫，
血液循環不良缺氧引發肺衰竭致死，如果沒有發生這次跌倒事故，其病況不致造成死亡。
小陳不服保險公司的決定，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，依照腦部電腦斷層檢查顯示，小陳爸爸小腦出血是源於自然疾病
的自發性出血，因而造成後續的跌倒事實，又因其肝硬化疾病，使其顱內出血情形更為嚴
重。因此無法賠付意外身故保險金，並無違誤。

從此個案可以提醒保戶注意的是，尤其是腦傷爭議案件時，被保險人的影像資料病歷，是
研判是意外致死或疾病致死的重要依據，保戶萬一不幸面臨類似爭議案件時，可以拿出影
像病歷資料，爭取有利的條件。



想法評論:這件案件不知道會不會繼續往上走...?

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