保戶已繳費並通過體檢,核保期間因意外進 - 保險

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By Robert
at 2021-04-02T15:54

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網誌好讀版:https://bit.ly/2PsR2z5


民國(下同)108年7月3日,某甲以自己為要保人及被保險人向A保險公司投保失能險,
經保險公司安排同年月6日體檢合格,8日繳交第一年保費79,929元。不料在10日時
因意外事故導致主動脈剝離,在醫院進行手術並住入住加護病房,卻在11日接到保
險公司卻致電通知拒保(拒絕承保),理由以某甲「在92年曾急性肝炎住院」且「
沒有補全肝炎問卷及肝功能複檢」而拒保,但某甲說他根本沒有收到保險公司說要
複檢的通知!


保險公司方面則認為,基於契約自由原則,不是某甲提出要約投保,保險公司就必
須同意承保,保險公司依然有權自行決定,也並非收取第一期保費,保險公司就有
義務同意承保。




【評議中心見解】(保單非一經繳費就成立生效,但依條款約定,核保期間保險公
司仍應提供「暫時性保障」給保戶。)


一、某甲投保的保單條款分別約定,「本公司如於同意承保前,預收相當於第一期
保險費之金額時,其應負之保險責任,以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金
額時開始。」、「前項情形,在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之
保險事故時,本公司仍負保險責任」,商業保險原則並非如社會保險或強制險,不具
「強制締約性質」,保險公司本可基於「契約自由原則」考量是否同意承保。


二、然而,某甲所投保之保單條款明確約定,當要保人交付相當於第一期保險費時,
保險公司就開始負擔保險責任。因此某甲在7月8日繳費後,依照「誠信原則」,某甲
繳費後就期待受到保險契約之保障,某甲經安排體檢後體況也無任何異常,保險公司
的契約締約自由應該適度退讓。


三、保單不因保險公司收取相當於第一期保險費就成立生效,保險公司如有「正當理
由」而不同意承保,原則上保險契約並未成立生效;但在拒絕同意承保前,由於契約
條款中已約定「本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時,本
公司仍負保險責任」,可認定保險公司「默示同意」承擔在同意承保前(核保期間)
所發生之保險事故,保險公司自應負責。


四、評議中心顧問表示:某甲在7月3日投保,同年月6日前往保險公司特約醫院進行
一般體檢,結果一切正常。某甲雖曾在92年因急性肝炎住,但無其他門診及住院記錄
,另提供105年、108年及109年之檢驗資料,肝功能指數也都在參考值內,可知某甲
投保前後肝功能均是正常的。通常急性肝炎經治療後即可康復,依據一般核保實務,
急性肝炎的核保評估,急性肝炎病史距要保日已超過三年,各險種均為標準體。


五、依現有卷證資料及專業顧問意見可知,以一般核保實務而言,某甲於繳費時體況
應可採「標準體」承保,保險公司僅以某甲未補全肝炎相關問卷及再進行肝功能複檢
,難謂已符合「有正當理由」可拒絕同意承保。況且,條款中已約定不論同意承保與
否,只要收取相當第一期保費即負理賠責任,某甲在交付相當第一期保險費時,主觀
上自然會認為其已可享受保險保障,其所期待的保障期間也只存在於同意承保前。因
此108年7月8日起至108年7月31日止,某甲因保險公司暫時同意承保而享有保障,某
甲請求確認上述期間之保單契約關係存在,應屬有理。




結論:

1、依據示範條款第3條第2、3項規定:「本公司如於同意承保前,預收相當於第一期
保險費之金額時,其應負之保險責任,以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金
額時開始。前項情形,在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事
故時,本公司仍負保險責任。」此評議案例中之保單條款中約定如示範條款所述時,
理解上自應有拘束契約當事人之效力。(詳參109評2092評議決定書)


2、非一定金額以下或非屬金錢給付之評議結果,理論上應無拘束保險人之效果,但考
量該「暫時性保障」已訂入於契約,保險公司若提告到法院,結論上應仍有利於保戶。


3、關於「暫時性保障理論」完整內容,可參考《保險解析度》之專業整理(經同意轉
貼)。



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All Comments

Olga avatar
By Olga
at 2021-04-02T19:16
3號投保 6號體檢 11號沒補全註銷? 核保期間有那麼短?
Caroline avatar
By Caroline
at 2021-04-04T17:04
意外很難不賠~~
Callum avatar
By Callum
at 2021-04-07T12:54
如果次此是因肝住院,結果就很難說了
Lydia avatar
By Lydia
at 2021-04-09T04:51
請問如92年肝炎108年投保 不是只要在投保時超過5年沒病况就不
用告知嗎?我的認知是否有誤
Christine avatar
By Christine
at 2021-04-11T15:07
八成是體檢的時候醫師問了就全部誠實的講出來了
Irma avatar
By Irma
at 2021-04-15T00:46
要不要告知跟會不會賠是兩回事
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By Jacky
at 2021-04-18T09:36
保險公司就是穩賺不賠的企業。
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By Xanthe
at 2021-04-22T22:26
@stupid324 這樣應該不會出現保險公司被接管才對,
但事實上就是有。
Robert avatar
By Robert
at 2021-04-27T09:24
@vitoli410013 他的ID已經告訴我們一切,
就不用跟他一般見識XD
不同水平的人要交流的前提,理性
Hedda avatar
By Hedda
at 2021-04-30T10:39
保險公司被接管大多是管理出問題(ex淘空...),基本上是
穩賺不賠(又不是慈善事業)
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By Rosalind
at 2021-05-01T19:38
並不是穩賺不賠的窩,如果真的這麼好賺,要不要去開一間

33歲男 既有保單檢視及新保單規劃

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By Yedda
at 2021-04-02T02:14
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By Elizabeth
at 2021-04-01T23:15
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35歲男 第二年乙式車險續保

Anthony avatar
By Anthony
at 2021-04-01T23:09
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By Steve
at 2021-04-01T16:08
一、性別:男 二、年齡:28 三、職業/工作內容:化工廠研究員 四、保障需求:醫療、意外、重大傷病/癌症、失能 五、保費預算:3 ~ 3.5W/年 六、健康告知: (下列事項亦會於要保書詢問,參考作答即可,如認為自有體況涉及隱私,可不填) (按保險法第64條,隱匿/不實告知,可能會被保險公司解約 ...

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By Skylar Davis
at 2021-03-31T23:27
一、性別: 女 二、年齡: 剛出來未滿一個月 三、職業/工作內容: 躺著哭 四、保障需求: 實支實付. 住院. 醫療. 意外. 失能. 癌症. 重大傷病. 五、保費預算: 25000以內 六、健康告知: 產檢皆正常 七、交通工具: 大眾交通 八、預計規劃: 實支實付. 住院. 醫療. 意外. 失能. 癌症. ...