住醫院才符合住院定義 診所住院不算？ - 保險

分享後續處理：
1.向理賠要求附給申請評議的申訴回函
2.理賠後來才要求附雙證件調病歷(申請時已先簽同意)
3.調病後，理賠補賠住院、合理手術倍數及延滯金　
手術倍數可參考文章代碼(AID): #1UgMhsBW (Insurance)

本案要求理賠發文調病歷，
並應同時以具相同專業醫師於相同情形通常會診斷具住院之必要性醫療，

保險法54-1條「加重要保人或被保險人之義務者」：
主張相對人擷取約定僅限醫院，縮減相對人理賠責任對申請人之不公已彰明較著。
重點應聚焦具體住院事實、手術前後風險及治療行為，而非場所，
方符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。
若在國境外就醫，國境外並非所有院所皆適用中華民國台灣的醫療法，
安能未臻醫院之定義而不用理賠？

保險法54條第2項「作有利於被保險人之解釋為原則」、
消保法第11條第2項「不得拘泥囿於約款文字」，
主張相對人闕漏探求申請人之真意，拘泥條款所用之醫院文字定義，
罔顧醫師專業判斷及申請人就醫風險

結論：
1.送理賠前可先找原業務討論，順便看看業務專不專業
2.細讀自身條款，先自行多找案例
3.傳真雙證件影本時，可順便附上對照原條款，
逐項說明要求理賠的合理理由，讓雙方的爭點降至最低

※ 引述《chenguanwen (bb叫的手機)》之銘言：
: 標題: Re: [理賠] 住醫院才符合住院定義 診所住院不算？
: 時間: Sat May 9 02:06:58 2020
:
:
: 在治療內容等資訊有限的情形下，
: 我理解的是：
: 病患待在診所治療超過六小時，你主張在診所待超過六小時，應比照在醫院急診留觀超過六小時給付住院保險金。
:
: 是嗎？
:
: 還有，每個評議決定都有其事實背景，
: 這評議處理的爭議是：病毒疣的冷凍治療是不是手術，
: 才再延伸到診所行手術治療是不是條款給付範圍。
:
: 跟你詢問的情況關聯性不高...
:
:
:
: ※ 引述《weihoncheng (許下一個成功的諾言！)》之銘言：
: : ※ 引述《weihoncheng (許下一個成功的諾言！)》之銘言：
: : : 標題: [理賠] 日間住院定義？103/5月前的條款
: : : 時間: Wed Apr 29 19:42:19 2020
: : : 保險金理賠給付通知書
: : : 您於民國 109 年 X 月 XX 日提出被保險人
: : : 住院區間： 109 年 X 月 X 日~109 年 X 月 X 日(共 1 天)
: : :
: : : 險種名稱：國華人壽安心住院醫療日額給付終身保險附約(KHOC)
: : : 生效年月：88 年 7 月
: : : 問了全球客服，表示：住院一天只算門診、不算住院？！
: : : 因為收據明細有麻醉費、病房費，現在愈來愈多手術當天住院、超過6小時候就當天出院
: : : 了，
: : : 依金管保壽字第10202131810號，103/5月前的條款不受全民健康保險法第八項的日間住院
: : : 及精神衛生法第35條所稱之日間留院。
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: : : 請問該如何跟理賠專員溝通？
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