三商美邦 終身手術 - 保險

我也來回答一下吧
三商美邦手術醫療終身健康保險附約

第十條【手術保險金的給付】

被保險人有本附約第九條約定之情事時，本公司按「手術類別及保險金額倍數表」
（ 詳附表）所載倍數乘以「保險金額」給付手術保險金。
被保險人同一住院期間接受兩項以上（含） 手術時， 其各項手術保險金分別給付。
同一次手術中於同一手術位置接受兩項以上（含） 器官手術時， 本公司按「手術
類別及保險金額倍數表」所載倍數較高之一項給付手術保險金。
同一次住院中於同一手術位置接受兩次以上（含） 之手術時， 其手術保險金給付
以一次為限。
被保險人所接受手術若不在「手術類別及保險金額倍數表」所載項目內時，本公司
按「全民健康保險醫療費用支付標準」「手術章」之規定， 以每五百點換算一倍
（ 不足五百點者， 按比例計算） 倍數核算手術保險金。

在「全民健康保險醫療費用支付標準」「手術章」裡面
剖腹產的代碼為
手術編號 81004C
手術名稱 剖腹產術 Cesarean section
支付點數 8902

依照這一條 如果你買的單位是1000
你應該獲得的理賠是8902/500x1000=17804

至於除外責任的部份

第十一條【除外責任】

被保險人因下列原因， 所致之疾病或傷害而住院接受手術治療者，本公司不負給付
各項保險金的責任。

八、懷孕、流產或分娩及其引致之併發症。但下列情形不在此限：

(一)懷孕期間因子宮外孕、葡萄胎、妊娠毒血症、產後大出血之住院治療。

(二)意外傷害事故所致之流產或懷孕期間所發生之治療性流產。

(三)經診斷符合下列情形之剖腹產：

1.產程過長（ 在正常分娩或催生情況下，於第一產程潛伏期；初產婦逾二十小時、經產
婦逾十四小時者，或第一產程活動期子宮頸開口逾二小時仍未再擴張或在第二產程逾二小
時胎頭仍未下降者）。

2.胎兒窘迫（ 胎心音圖顯示胎心音持續下降，胎兒心跳嚴重不穩定或胎兒頭皮酸鹼度測
定值少於PH7.2） 。

3.胎兒體重四○ ○ ○ 公克以上。

4.胎兒水腦症。

5.多胞胎。

6.胎位不正（ 額位、臀位、橫位者） 。
^^^^^^^^
7.前置胎盤、胎盤早期剝離、子癇前兆症、子癇症。

8.骨盆嚴重變形。

根據第六項 胎位不正的剖腹產 不在除外責任裡

所以三商美邦應該給予你理賠

如果他沒賠 請你可以直接嗆他們 叫他們去好好看支付標準表

你可以直接給他們編號 81004C




※ 引述《LouisHero (J)(E)(F)(F)》之銘言：
: 幫朋友問的 :)
: 今天朋友他因為"胎位不正" 所以就剖腹產
: 但是申請理賠的時候 卻說不在表列上 所以不賠
: 但是 卻在條款裡面 卻是在除外責任上 ....
: 打去 0800 也是這樣回答
: 請問 這樣可以申訴 看有沒有機會理賠嗎?

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