三商人壽醫療險必須簽切結才理賠?! - 保險

我是這一篇文章的原PO，在此向各位回報一下後續~

先前因為保發會來函裁定應予以理賠，但三商人壽理賠部卻仍堅持要有條件理賠，

我朋友向三商人壽提出保發會裁定應予以理賠的文件後，三商人壽回應說他們公司的

法務部正在準備向保發會申請覆議，最後更直接揚言要保戶直接去提告沒關係。

後來我們這邊幫朋友寄出律師函給三商人壽，要求三商人壽限期完成理賠，不然就走訴訟

程序，結果，律師函才一寄出去，三商人壽〝馬上〞完成無條件理賠。
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更有甚者，三商人壽的主管還出來拜託我們不要讓事件上新聞。

現在理賠爭議，在拖了四百多天後終於落幕了。


回顧一下整件事情的發產和處理，深深覺得如果不懂爭取自身權益的保戶，真的很容易

就被保險公司的〝有條件理賠〞的手段給牽著走，這樣就損失了當初購買終身醫療的意義

了。

在此將朋友的理賠爭議案例分享給各位參考，希望大家如果有遇到保險公司不合理的理賠

要求，可以參考一下如何保護自身權益。

●遇到保險理賠爭議：

1.請找〝保險事業發展中心〞(保發會)申訴，待保發會裁決後，在依裁決結果向

保險公司申請理賠。

(保發會和消保會不同，保發會有處理保險理賠爭議的申訴，消保會則無。)

2.保險公司如果不願照保發會的裁決理賠，保戶可寄存證信函或律師函要求保險公司

限期理賠。

3.若保險公司限期仍不理賠，保戶最壞的打算就是得提民事訴訟或訴諸媒體。


補充～

保發會的裁決對保險公司來說有一定的影響效力，這是因為保險公司商品的推廣和審核，

保發會佔有監理效能的角色，保險公司大多不敢直接和保發會對槓。


以上分享，如有不足之處，還請各位多補充，以便提供給有需要的人參考一下。

謝謝。


※ 引述《it855407 (盜小君)》之銘言：
: 標題不避諱的直接打上了三商保險公司，實在是因為真的替朋友抱不平....
: 話說，我的一位朋友，她的女兒於出生時因為體重過輕曾於醫院的保溫箱內住過三日，
: 我這位朋友本身的保險觀念還不錯，所以在詢問過幾位友人(包括我)後，決定幫女兒購買
: 保單。這期間也比較過保誠人壽醫療險保單、紐約人壽醫療險保單、新光人壽醫療險保單
: 、三商人壽醫療險保單等四家保險公司，經比較之後我朋友幫他女兒投保了三商人壽的
: 醫療險保單。
: 在投保後過了三年，小孩子三歲時發現孩子本身對聲音反應不佳，去醫院檢查時才發現其
: 患有感音性聽覺神經障礙，以至於使得孩子聽力不佳。
: 家屬曾先行使用助聽器，但經醫師評估效果不佳。後來醫師建議使用電子耳，且醫師建議
: 電子耳越早裝設使用效果越好。經評估後，家屬決定實行開刀手術裝設電子耳，並於裝設
: 前有先行電話詢問三商人壽業務人員是否有手術住院等理賠，得到的答案是肯定的。
: 待手術實施完畢後，第一次申請理賠，三商人壽主張人工電子耳手術之理賠非三商保險契
: 約「新住院醫療保險附約」之給付範圍，所以要求我朋友要照三商公司所提出來的協議
: 簽屬同意書之後，才同意理賠五萬一千二百五十元整。
: 三商人壽所提出來的協議內容如下：
: 1.本次事故，三商人壽給付新台幣五萬一千兩百五十元整，嗣後再無其他給付負責任。
: 2.本次給付，不做為日後理賠申請之依據。
: 3.立書人不再為任何形式之主張、申訴或提請訴訟。
: 我朋友覺得很不合理，當初手術前三商人壽業務員明明就回覆說符合理賠，待提出申請後
: 卻又要求必須簽署同意三商人壽所提出的協議的同意書之後才願意有條件理賠，且這份同
: 意書明顯會讓保戶的日後的醫療保障受損，又，假設本來就不符合理賠條件，三商人壽根
: 本就不需要提出任何協議來做有條件理賠才是，所以我朋友在經過審慎思考後拒絕簽署。
: 經過一段時間，三商人壽無任何回應，我朋友再度提出理賠申請，第二次三商人壽回函
: 說因為我朋友的女兒裝設的是電子耳，屬於助聽器的一種，所以拒絕理賠。
: 我朋友期間不斷去電三商人壽理賠部門及三商人壽申訴部門，得到的答案皆為無法理賠。
: 後來將此爭議案件申訴至〝財團法人保險事業發展中心〞(簡稱保發會)，保發會回函裁決
: 書中有針對電子耳是否屬於助聽器或是否屬於助聽器之附屬品有詳加分析，最後結論如下
: ：
: 【被保險人非因裝設「助聽器或其他附屬品」所致之疾病或傷害而住院接受手術治療，
: 因此「日額型住院醫療終身健康保險附約」及「手術醫療終身健康保險附約」部分，系爭
: 保險公司主張除外責任免責，難謂有理。而「新住院醫療保險附約」部分，因被保險人係
: 因裝設「人工電子耳」而住院診療，故應非屬「因裝設『助聽器』而住院診療」之範疇，
: 至於是否屬「因裝設『其他附屬品』而住院診療」，因系爭條款並無「其他附屬品」相關
: 定義或說明，準此，建議系爭保險公司應加以舉證說明如何認定「其他附屬品」，再據以
: 主張本案係為系爭保險附約約定之除外免則事由，無法賠付相關保險金為宜。】
: 收到保發會的回函後，我朋友第三次再至三商人壽申請理賠，結果三商人壽雖一改第二次
: 強硬拒絕理賠的態度，但仍堅持要理賠可以，必須請保戶先行簽署協議同意書後才願意做
: 有條件理賠。
: 而相較我朋友購買的其他家保險公司的保單，其他保險公司皆在第一時間無條件依約理賠
: (例如同樣是外商的紐約人壽無條件依約理賠五萬三千六百三十元整)，唯獨三商人壽堅持
: 要簽署協議同意書後，才願意理賠。
: 另，在申訴資料蒐集的過程中，發現三商人壽某位呂姓業務的女兒也有投保三商人壽相同
: 醫療險保單，且呂姓業務的女兒也是聽障兒，其申請相關理賠的時候，三商人壽無條件的
: 接受此呂姓業務的理賠申請，就這部分我朋友有向三商人壽提出反應，反應相同的狀況為
: 何會有如此差別待遇?!
: 結果三商人壽回覆，竟然是說那他們公司會向呂姓業務員逕行追討回理賠金額。
: 原來，這就是三商人壽這麼大一間外商公司在處理保戶理賠時的嘴臉?!
: 我的朋友已經被孩子的疾病給折磨到身心備受煎熬了，現在還要受這種不公平的待遇，
: 到底，接下來的他們，除了摸摸鼻子自認倒楣的簽署同意書接受有條件理賠或者走民事
: 訴訟一途，難道就別無他法了嗎?!
: 因為我朋友本來是希望透過我親友(律師)幫忙提民事訴訟，
: 但因為請求金額不高，且費時，所以我大哥(律師)本身是不建議委任訴訟。
: (我大哥有說願意幫忙，但不接委任，因為委任一定要收律師費....不想讓她多花這筆錢)
: 在此想請問，除了冗長費時的訴訟一途可以選擇以外，
: 還懇請板上熟悉此業務的板友幫忙提供相關建議，謝謝!

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或許幸福就是這樣，放肆的快樂與悲傷....
我將我的幸福，傾注在此分享～
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