Fw: 保險理賠。常見爭議整理2-併發症/安寧病房/自費.. - 保險

這篇討論的是幾項常見的理賠爭議：併發症、安寧病房、自費住院、等待期、寬限期。

網誌版原文在這 >> http://afterthatday.blogspot.com/2012/10/insurance-11-5.html
因為有截一些保單條款的圖，所以建議看上面連結的版本。

(沒有廣告、沒有音樂，建議使用chrome或IE開~)





Q1：併發症能理賠嗎？

Ex.防癌險：子宮癌做放射線治療，併發放射性膀胱炎的治療費用，會賠嗎？
腹水、腸沾黏、感染...呢？

第一步，
拿出你的保單，看「保險範圍」的條款屬於哪一類，
如果屬於右邊、不理賠併發症的保單，就可以不用往下看了：


˙圖解 http://ppt.cc/iUr9˙


第二步，
就算你的保單條款寫會理賠併發症，請看
這篇(http://ppt.cc/cG8N )、這篇(http://ppt.cc/iwtM )、
這篇(http://ppt.cc/uyc9 )、這篇(http://ppt.cc/Qwkz )經驗談，

因為「併發症」的定義模糊、不同醫師認定結果有時也會不同，
能否理賠的關鍵還是在診斷書寫法上，
一般來說，若診斷書有標明「併發症&癌症」的因果關係，理賠成功的機率會比較大。
(一些標明因果關係的實例:http://ppt.cc/jwG7 )

但因果關係判定是醫生的專業判斷，我們不能「影響/指導」診斷書的寫法，
( 新聞http://ppt.cc/s2kw、討論http://ppt.cc/QFif )

建議做法是：委婉詢問醫生該病與癌症關係、是否屬併發症，
若是，可婉轉告知診斷書目的是保險理賠，希望醫生將因果關係、併發症的事實寫入，
以提高理賠成功機率、減少可能的理賠爭議。


Q2：安寧病房會理賠嗎？

Ex.防癌險：胃癌四期住進安寧病房，期間的住院費，會賠嗎？

最常聽到的拒賠理由是，因為安寧病房不再實施化療、放療等積極性治療，
是以緩解疼痛為主，所以，「安寧病房不屬於癌症治療，不予理賠」......
但其實，這個理由是不成立的，防癌險應理賠安寧病房，只是實務上仍有拒賠的公司。

(註：就我目前查到的資料，我是這樣理解，歡迎板上強者補充或糾正！)


1.安寧病房屬於癌症治療
官方的衛生署、民間的壽險公會在93年，
分別以《署授國字第0930301271~2號函釋http://ppt.cc/Mkzr》及
《民眾函覆http://ppt.cc/D4yy》表示，
依「安寧緩和醫療條例」及「健保安寧療護整合性照護試辦計劃」，
安寧病房療護屬於癌症治療。

2.只要符合特定條件，癌症險應理賠安寧病房
根據壽險公會93年底的決議公文( 連結http://ppt.cc/2s33 )，
當「安寧緩和醫療條例的癌症末期病人」
是入住「符合安寧病房設置標準之醫院所設之安寧病房」，此情形應給付住院保險金；
94年《金管會第09302063600號函釋http://ppt.cc/p_ST》也表達了類似的立場。

(更多說明http://ppt.cc/D4yy )


雖然法規這樣訂，
但因保險公司拒絕理賠安寧病房並沒有特別的懲處(置多就是跟病人家庭打官司)，
如這篇(http://ppt.cc/1sxK )、這篇(http://ppt.cc/_JuP )拒賠案例仍多；
碰到此類爭議時，建議委婉把上述法源轉給業務，再拒賠可考慮提出申訴。


Q3：住自費病床會理賠嗎？

第一步，
分辨你的自費病床，是「必要性自費」or「非必要性自費」？

─必要性自費如這篇：http://ppt.cc/sYFU
因心臟疾病暈倒，醫生說要住院檢查，但當下沒有健保房只好補差額住自費病床。

─非必要性自費如這篇：http://ppt.cc/WfNy
因胸部挫傷住院，第16天時醫生認為可出院，但病人要求繼續自費住院。

後者不會理賠，因為現行保單條款多有：
「被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫院http://ppt.cc/IPPo」的理賠要件，
非必要性自費、你主動要求加碼自費，顯然不符合這個條件、可以不用繼續往下看了。

(至於，保險公司怎麼知道你是必要/非必要性自費？
通常會看診斷書、直接詢問醫生，如這篇說明:http://ppt.cc/DB4B )


第二步，
分辨你的必要性自費就醫，是「健保身分」or「非健保身分」？

當醫生認定你必須要住院，但此時已無健保房，醫院可能會給你兩個選項，
一種是補差額住自費病床(ex.住自費雙人房)、
一種是直接全額自費住健保不給付的病床(ex.VIP床)。

選補差額時你仍屬「健保身分」，但選全額自費你就是「非健保身分」了。
(更多說明http://ppt.cc/z5fD、http://ppt.cc/Tpa5 )

健保身分理賠沒爭議，
但非健保身分會「打折%」理賠，《金管會規定http://ppt.cc/yVfZ》折數要在65%以上：


˙圖解 http://ppt.cc/tIbo˙


總結，
非必要性自費不賠、必要性自費若是非健保身分可能會打折；
其他情況原則上是正常理賠。

以上是住院自費的例子，
也提供骨材自費(http://ppt.cc/fJnz )、塗藥支架自費(http://ppt.cc/1vnv )、
中醫推拿自費(http://ppt.cc/KqH1 )經驗文給大家參考。

註：你可能聽過的指定醫生費(說明http://ppt.cc/ot9H )，
因為是「非必要性自費」，保險不予理賠。


Q4：等待期會理賠嗎？

請先看我整理的這篇《名詞解釋：等待期http://ppt.cc/Y5Da》。

會發現等待期針對的是「罹病」的情況，所以：
等待期發生「疾病(ex.癌症、中風)」是不理賠的，
但若是發生「意外(ex.車禍)」而有醫療行為，仍可理賠。(法源http://ppt.cc/HDah )

另外提醒，等待期間如果罹病，除了癌症險，
醫療險、重大疾病險是「不行」要求你就此終止契約的。(法源http://ppt.cc/-C~S )

所以說，當某甲有醫療險，等待期得了A病，保險公司不賠、但也不能終止契約，
過了等待期後若某甲得了新的B病住院開刀，將可以理賠；
但若為舊的A病住院開刀，則仍不能理賠。


Q5：寬限期會理賠嗎？

請看我整理的這篇《名詞解釋：寬限期http://ppt.cc/sYqU》，
寬限期間內保單仍屬「有效」的狀態，所以會理賠。

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最後推薦兩篇保險神文，

1.置底的《保險總整理─oca》：http://ppt.cc/FuhN
2.綠角的《重大疾病險理賠條款分析》：http://ppt.cc/lTrw

另外，如果大家有保險的問題，下面的資源也都可以問~
1.各保險公司電話：http://ppt.cc/rimH
2.保發中心電話：http://ppt.cc/xcgk
3.金管會保險局電話：http://ppt.cc/JAU8

以上兩篇，歡迎板上大大們指正文章中的錯誤！我會非常感激的！

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※ 編輯: chunchan 來自: 111.248.19.189 (11/29 21:55)
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