6個投保長照相關保險的錯誤迷思 - 保險

出處連結:http://fund.udn.com/fund/story/7488/1383940

李雪雯／6個投保長照相關保險的錯誤迷思
2015-12-17 15:33:06 聯合新聞網 李雪雯


已送進立院四年的長照法僅剩第15條長照基金來源待協商，藍綠意見不同，本會期能否三
讀有待考驗。 記者陳正興／攝影
分享「我是有錢人」迷思485
最近，有關人口老化及長期照顧的議題越來越熱，每天都有不少保險公司及業務員，四處
轉貼不少「投保長照相關保險」的訊息。從單純的商品介紹，到單一最佳商品的推薦都有
。

然而，筆者從相關媒體上所看到的相關受訪者，不論是保險公司、保險業務員或所謂的保
險專家，卻看到不少不知道是為了銷售產品，還是因為根本不了解這三種保單間的差距，
而提供了不少錯誤的訊息。

迷思一、長照險是依巴氏量表來確定，所以最難理賠；殘扶險有11級79項殘廢等級表認定
，所以保障範圍最寬。

正確答案：事實上，長照險的理賠定義主要是兩大方向，其一是「失能」，其二是「失智
」。簡單來說，關於「失能」的定義，保險公司會參考醫師的診斷證明書，以及巴氏量表
等專業量表，進行整合性的參考。只要被保險人在「吃飯、穿衣、沐浴、行走、如廁、移
位」六項標準中，超過三項「不能自行為之」，就可以領取保險理賠金。

但是，關於「失智」部分，卻是透過臨床失智量表（Clinical Dementia Rating Scale，
CDR）、簡易智能測驗（Mini Mental State Examination，MMSE），或其他臨床專業評量
表等。

只要被保險人如果有「對時間、地點及人物三項中，有兩項認知不清，並且有相關專業評
量表做為佐證，就可以獲得保險理賠金。所以，長照險要請領保險金，絕對不是「只看巴
氏量表」一項而已。

至於殘扶險部分，雖然有11級79項（請注意：金管會自2015年8月4日開始，擴增為79項，
但長天期舊保單，也就是保戶在此之前買的「終身殘扶險」，則只適用原75項的規定）之
多，但必須注意的是：大多數殘扶險的「定期扶助金」，最多只給付「第一到第六級殘」
，導致大多數項目都不符合「定期扶助金」的請領標準。

所以，最多只能這麼說：殘扶險因為定義出70多項的殘廢等級。被保險人不論因為疾病或
意外而導致殘廢時，會因為輕、中、重度的不同，而有更多領取「不同比例的保險金」的
機會。但是，每一個人失能或失智的狀況不同，必須視個案而定，很難說哪一張保單就「
一定容易或非常困難領到保險金」。

迷思二、長照險的定義很模糊，殘扶險有殘廢等級表可做參考，定義相當清楚，也比較容
易領到保險金。

正確答案：嚴格來說，這其實是對於殘廢等級表，與其定義不了解下的以訛傳訛。因為長
照險的理賠標準，是只看「結果」，不論「原因」。但殘扶險的理賠，看起來雖有複雜的
文字定義，卻也不表示「沒有定義模糊的地帶」。

例如在「第一項神經障害」部分，級數就從第一、第二及第三級，直接跳到第七級殘。也
就是說，當被保險人的殘廢程度，好巧不巧地處於第三級殘與第七級殘中間的狀況時，保
險公司與保戶之間的爭議，恐怕就很難避免了。

另一個關於「殘扶險定義清楚、容易理賠」的迷思來源，其實是許多保險業務員及保險專
家們，根本未曾注意的「字句」－不論是長照險或類長照的特傷險，定義中從不曾出現過
「工作能力」這四個字。

但在殘扶險中，特別是殘廢等級相當嚴中的第一至第三級定義中，除了狀況與程度的描述
之外，還另外加上的「是否有工作能力」的但書。根據採訪過保險公司理賠部門主管之後
即發現：所謂的「喪失工作能力」，恐怕必須是當事人連最常見、最不需要花體力與腦力
的「資源回收工作」都無法從事時，才有可能符合殘扶險的給付定義與前提。

從這樣的角度來看，被保險人就算殘廢狀況嚴重（屬於第一至第三級），但如果還能從事
最基本的資源回收工作，恐怕想要真正領到保險理賠金，也絕對不能說是「100%沒問題」
。

以最常被保險業務員拿來，因為腦中風或失智而當做傳統長照險「替代方案」的「第一項
神經障害」定義（請見下表）來檢視，就可以讓讀者清楚明瞭殘扶險的申請，恐怕並不如
外界想的那麼容易：


圖／李雪雯提供
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以上第一及第二級殘廢，因為已經寫明了「植物人狀態」或「氣切呼吸輔助」，甚至有「
無法自行翻身」的定義。因此，只要是完全躺在床上無法動或無法下床的人，大概要擁有
「工作能力」恐怕也很困難，當然也能領得到保險金。

但是第三級殘問題就來了，前半段關於「中樞神經系統機能遺存顯著障害」與「為維持生
命必要之日常生活活動尚可自理（上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取
、大小便始末、穿脫衣服 B起居、步行、入浴等）」的定義規定，看起來腦中風與失
智，都應該符合標準。但問題是其中加了一句「終身無工作能力」，就可以讓大多數「沒
有嚴重到躺在床上無法下床」的腦中風或失智症患者，增加了「請領保險金」的困難。

也許有人會說：殘廢等級表後註1-1的第(2)項中，對於「有失語、失認、失行等之病灶症
狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化
等顯著障害：或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂
行其工作者適用第3級」的說法，代表腦中風或失智症等，都將可以引用此條，並得出「
殘廢等級第三級」的結果。

但經過筆者向保險公司理賠部門請教的結果，恐怕真的要讓許多保戶及保險業務員們失望
了。因為按照保險公司理賠部門人員的說法，上述的「註1-1-2」只是方便讓保戶們，了
解失語、失認…等情形，會歸類再哪一個等級，卻並不表示上註（註1-1的第(2)項），並
不需要「工作能力」的條件認定。

且更重要的是，上述文字中的「非他人在身邊指示，無法遂行其工作者」，意思也就很明
白地表示：如果被保險人仍然能夠從事像資源回收這樣輕便，且不需要花什麼腦力的工作
，也還是無法認定是屬於「殘廢等級第三級」。

如果不健忘的讀者，應該有印象：一位新竹縣北埔鄉山區的大男孩陳宏智（25歲），因9
年前一場大車禍，智力、記憶力嚴重退化，僅記得10分鐘內發生的事。

但他為了賺錢，每天從家中走三公里路到北埔市區，沿著山路撿拾破銅爛鐵，變賣賺錢的
新聞（http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20150309/570785/）
。也就是說：像他這樣智力衰退嚴重的情形，就因為還能從事「資源回收」工作、沒有「
終身無工作能力」，是有很大機會被保險公司「理賠打回票」的案例。

再舉一個例子，有看過殘廢等級表修正前、後比較的人應該知道，在2015年8月10日新修
正的殘廢等級表前，有關第6項「胸腹部臟器」中的「膀胱機能障害（6-3-1）」部分，原
本只要「膀胱機能永久完全喪失者」就可。

但新修正的定義卻是：「膀胱機能完全喪失，且無裝置人工膀胱者」。為什麼「有無裝置
人工膀胱如此重要」？這是因為過去病人在接受膀胱切除後，腹部的造口加上終身掛著尿
袋，不但重創身體形象也影響生活品質；現在的人工膀胱是取材自病人的腸道，重新塑造
成膀胱的樣子，再植回原來膀胱所在位置，依然有排尿功能。且不僅作息正常，更重要的
是：「還能工作賺錢」。

所以，說來說去，殘廢等級表所定義的保險給付前提，都與「工作能力」密切有關。且更
重要的是：「工作能力」的認定，不在開立殘廢診斷證明書的各科專科醫師，而在保險公
司的「理賠部門人員」認定。

而且，每一個人未來會出現什麼樣的「失能」或「失智」狀態？專科醫師會如何撰寫診斷
證明書？以及保險公司的理賠部門會如何認定「工作能力」？在在都是影響未來是否能領
到保險金的變數，且絕對不是保險業務員現在說「有理賠」，未來就真的一定能順利拿到
保險理賠金的。

也許讀者會說：除了第一到第三級殘有「終身無法工作」的嚴格定義，但至少1-1-4及
1-1-5項次，至少能夠讓相關病患及失智症患者，「滿有機會」領到保險理賠金。

這話是沒錯，但正如筆者在前面所提到的，幾乎所有有定期扶助金的殘扶險，能夠請領的
條件最多只到「第六級殘廢」。也就是說，符合1-1-4及1-1-5項次的被保險人，最多只能
領到「理賠金額40%及5%」的一次給付保險金。

除非被保險人單次投保金額非常高（如此一來，則可以把一次領的保險金，用銀行「整存
零付」的方式運用），或是日後失能狀況更加嚴重，且殘廢等級狀況改落在第一至第六級
殘之間。否則，被保險人就完全沒法再定期（例如每年、每半年、每三個月或每個月）領
取「殘廢扶助金」的機會。如此一來，這樣的殘扶險能夠說是「可以替代傳統長看險之用
」嗎？！

看了這麼多，也許讀者會問：如果殘扶險不能替代長照險，那它到底適合什麼人購買？對
於這個問題，筆者在參考了整份殘廢等級表、詢問過不少醫師、理賠人員之後思考許久，
認為這份表格中，只有「身體外觀有明顯缺損或變化（例如完全無法運動）」時，最容易
認定，也最容易獲得理賠。

單從這個角度，似乎與中、老年人因為腦中風或失智而導致失能時，所需要的長期照護保
單，有段不小的距離才是。所以，這種保單（殘扶險）恐怕比較適合因為擔心意外或疾病
，進一步導致身體上明顯缺損，並且無法工作的所失補貼而已。

迷思三、長照險需要定期提供醫師診斷證明書，而殘扶險則不用，所以對保戶來說，後者
是「最不麻煩」的保單。

正確答案：那要看保戶買的是哪一張殘扶險？事實上，從金管會將過去長期看護險，更名
為「長期照護險」，並且推出標準的示範條款後，過去「必須定期（依領取定期扶助金而
定，最短是每三個月，最長是每年）提供『符合長期照護狀態』的醫師診斷證明書」規定
，就已限制到「每年第一次領取」時才需要提供。

但是保戶可別以為，殘扶險還真的是「完全不用提供定期診斷證明書」。因為根據筆者一
張張保單進行閱讀之後發現：大約有1/3~1/2的殘扶險（不論定期或終身型），除了第一
次領取殘廢保險金、殘廢扶助金之外，日後定期領取保險金時，也還是要提供相關專科醫
師所出具的「殘廢診斷證明書」。

迷思四、殘扶險只要符合殘廢等級表的定義，就可以領到保險理賠金。所以，腦中風與失
智症都可以輕易拿到保險理賠金，絕對比長照險還要好用。

正確答案：這應該是少數保險公司及業務員，為了爭取保戶購買的不實行銷話術。事實上
，不論是因為疾病或是自然老化所致的「失能」或「失智」，只要符合長照險的理賠標準
，就一定能請領得到保險金。

但是在「失智症」方面，由於殘扶險的定義已經明確表明是「因為疾病或意外」，所以，
如果是自然老化的失智症（請見下表關於長照險的失智症定義，一般來說，因為腦中風所
造成的動脈硬化型失智，以及本屬疾病的阿茲海默型失智外，差不多都可以算是自然老化
的失智症），就算整體症狀完全符合殘廢等級表中的各項定義，也還是領不到保險理賠金
。


圖／李雪雯提供
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迷思五、類長照的特定傷病險只要符合病名，就一定可以獲得理賠。

正確答案：這完全是許多完全不看保單條款，就隨便道聽塗說的似是而非謬誤。有興趣的
民眾，其實可以去翻翻這些類長照的特定傷病險條款。固然有些特定傷病，是只要符合定
義標準，就可以獲得理賠金的，例如癱瘓、運動神經元疾病（也就是俗稱的「漸凍人」）
、多發性硬化症、主動脈外科置換術…等。

但是，以民眾最希望拿來「替代長照險」使用的特定疾病，例如類風濕性關節炎、腦中風
、阿茲海默症、肌肉營養不良症以及嚴重頭部創傷，被保險人除了要拿到醫師的診斷證明
書（也就是「符合病名」）之外，還必須同時符合「全部失能六項『都不能自行為之』」
的嚴格條件。

而這項條件要求，與長照險「失能」定義中，六項只要三項「不能自行為之」的標準，就
要嚴格更多了。簡單來說，如果要符合「全部六項失能」標準，大概就只有完全躺在床上
不能動的「植物人」，才符合以上條件。

類長照的特定傷病險除了理賠範圍更窄且更加嚴格外，還有另一大問題，那就是「完全不
用失智嚴重程度，進行理賠定義的判定」。特別是根據精神科醫師以及第一線照顧失智症
患者的人士表示，最多約有1/4的失智症患者，此生就算達到中、重度失智的標準，仍舊
可能不會出現嚴重失能的狀態。

也就是說，如果保戶買了「只依『失能』，而不同時參考『失智』」做為理賠標準的類長
照特傷險，假設未來被保險人只符合中、重度「失智」，但不符合重度「失能」標準，恐
怕很有機會還是拿不到任何保險理賠金（除非被保險人隨著失智更加嚴重，並且反映出重
度失能的狀況，也才符合請領保險金標準）。

迷思六、長照險與類長照的特定傷病險都有等待期，但終身型殘扶險不用。

正確答案：這絕對是完原錯誤的說法。因為首先，有些提供定期殘廢扶助金的保單，是所
謂的「終身壽險」保單，所以，沒有一般健康險的「等待期30天」的限制；其次，殘扶險
有無等待期的限制，與終身、定期無關，而是看各保險公司契約條款的規定。保戶在購買
錢，最好要仔細看清楚保單契約條款的內容。







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