一、性別：女/男
二、年齡：太太35/先生41
三、職業/工作內容：辦公室/先生電腦工程
四、保障需求：殘廢1個月4~6萬
五、保費預算：一年4+4萬
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？
兩人皆健康寶寶
七、常用交通工具：
機車 捷運
八、預計規劃：
希望不能工作時能有6萬/月(每人)的照護金
所以想新增此種險 保經推薦元大做200
查版後在想要不要增加友邦
保經說 明年1月元大要停賣 不知真假? 謝謝
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
保險公司：女有安泰定期醫療
購買時間：98年
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
保險公司：元大
商品名稱 祝扶年年 [英文代號] 保額/計畫200萬 期間 保費
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友邦人壽友備無患一年定期保險附約 (DIYR)
友邦人壽十一助行殘廢照顧保險附約 (YRDR)
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