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實支實付 - 保險

Hazel avatarHazel · 2023-05-10

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問題簡述如下:

109/12月投保實支實付
111/11月住院接受染色體及生長激素自費檢查，申請醫療理賠約5萬多

保險公司回覆由於投保未滿兩年需進行醫療調閱。
之後電話通知107年即有看診記錄故不予理賠。

112/3月進行金融服務申訴。

112/5月保險公司回覆
(1)同意理賠
(2)需簽署"同意"未來關於生長遲緩等相關治療費用不予理賠

故想請問各位
(1) 保險公司要求簽署此同意書是否合理?
(2) 若不想簽署，是否就該直接申請評議?

謝謝

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All Comments

Sandy avatarSandy2023-05-10
「檢查」，其實不用調閱就診紀錄，也不用討論保64，答案
就是不理賠
Yuri avatarYuri2023-05-10
然後你申訴保險公司就願意賠，就算要簽什麼同意書，簽就
對了，因為本來就不用賠而你賺到了，不要再嘰嘰歪歪什麼
消費者權益，直接評議你也不會贏
Heather avatarHeather2023-05-10
健告的時候 有告知公司疾病問題嗎
Agnes avatarAgnes2023-05-11
如果是109/12/25投保 那就會往前兩年有沒有就診資料
Rosalind avatarRosalind2023-05-11
那可能保險公司 在107調到你相關就診資料 跟次理賠相關
Iris avatarIris2023-05-11
染色體跟生長激素檢查是針對疑似生長遲緩小朋友的檢查？
Jacky avatarJacky2023-05-11
如是，那就不用理賠
保險公司用保前疾病或64條根本牛頭不對馬嘴
Hedy avatarHedy2023-05-11
這樣應該算既往症不賠
Ursula avatarUrsula2023-05-11
保險公司就會認為你沒有告知~~~就故不理賠
不過這次全球讓你陪這次 之後相關症狀就不會理賠 除外
Christine avatarChristine2023-05-11
127已如您所述，已經醫院檢查為正常不能認為疾病
Faithe avatarFaithe2023-05-12
傻眼！本來就不理賠的東西，保險公司願意賠給妳了！你
就要知福了
Jack avatarJack2023-05-12
所以不用討論保64，因為你們沒有隱匿遺漏或不實告知
Frederic avatarFrederic2023-05-12
107年12月25日-109年12月25日屬於2年内須健康告知有無
"健康檢查"異常並被建議接受其他檢查項目
John avatarJohn2023-05-12
問題在條款必須是疾病或傷害，經醫師治療、診療、手術，
保險公司才需要負擔給付責任
Eartha avatarEartha2023-05-12
檢查沒有異常是要告知什麼鬼
Kelly avatarKelly2023-05-12
所以本來賠不到，但保險公司願賠給你，就算沒法理直氣壯
，但金額不算小，簽了也無妨，硬要爭，你上評議法院都非
常不容易勝訴
Quanna avatarQuanna2023-05-12
而我認為，你的法感跟邏輯勝過這串幾個保險業務員了，應
該掌聲鼓勵
Lydia avatarLydia2023-05-13
g了一下中小學的生長遲滯轉介醫療通知的確是依照健康檢
查實施辦法發出的，至於中小學的健康檢查算不算的上是健
康告知定義的健康檢查範圍，我不太知道
Suhail Hany avatarSuhail Hany2023-05-13
檢查辦法是只針對國教學生的檢查範圍跟項目的法規命令，
而且原po也說後續追蹤檢查正常了，是要告知什麼？這點若
有疑問，一般保險法教科書在要被保人義務章節都有寫，答
案就是追蹤檢查後正常則為免告知，老實講，原po說理跟法
感真的很不錯，顯見他有認真做功課，各位業務員要拿出專
業的樣子，別讓消費者看笑話了
Franklin avatarFranklin2023-05-13
當看到的案件事實是接受「檢查」，而消費者主張「理賠」
，此時第一聯想應是「違反告知義務」，還是「契約責任範
圍」？好好想想
Freda avatarFreda2023-05-13
我就一般保戶啊先聲明 不過有大家公開討論有長知識拉
Irma avatarIrma2023-05-13
真的建議你評議
Caroline avatarCaroline2023-05-13
樓上評議聲明為何？
Kama avatarKama2023-05-13
想借問z大，如果抽血檢查說是自體免疫甲狀腺炎，目前體內
有抗體，但T4、TSH都正常只要定期追蹤，就不算疾病不在告
知範圍內呢？
Linda avatarLinda2023-05-13
畢竟健康告知白紙黑字沒有寫"2年内後續追蹤檢查正常"不
須告知，投保時怎麼會知道
Blanche avatarBlanche2023-05-14
那就要告知 to K
Kama avatarKama2023-05-14
我不靠這行吃飯，怎問我哩？如果發問者不想簽，那不是
應該建議走評議嗎？
Eartha avatarEartha2023-05-14
葉啟洲，保險法實例研習增訂五版，p.146
Steve avatarSteve2023-05-14
https://ods.foi.org.tw/ 看這個配飯
Emma avatarEmma2023-05-14
依這個邏輯單純看2年内中小學健康檢查也要告知吧，賠不
賠契約責任是另一回事，我就不涉入各位互稱彼此業務對契
約責任的專業
Rebecca avatarRebecca2023-05-14
妳叫人家去評議，那你評議的理由跟主張為何？講不出來還
叫人家評議，叫消費者抱著期待然後受傷害？不靠著行吃飯
但也要對自己言行負責
Yuri avatarYuri2023-05-14
藍色打勾是給大寫的A
https://i.imgur.com/bCgHC1K.jpg
Connor avatarConnor2023-05-15
所以中小學健康檢查 未以文字明列即算語意未明確嗎
Agnes avatarAgnes2023-05-15
原po說後來有到醫院追蹤檢查為「正常」，，你可以往上翻
，一直凹中小學生檢查辦法真的很難看
Hardy avatarHardy2023-05-15
我不太懂而已 畢竟健告就只印"健康檢查"
Brianna avatarBrianna2023-05-15
健告項目就沒問後來追蹤是"正常" 還異常
Caroline avatarCaroline2023-05-15
你在保險板是老屁股耶，你確定你問是什麼問題？
Todd Johnson avatarTodd Johnson2023-05-15
笨不笨我是不知道，但原po的回答你故意視而不見硬凹是顯
而易見
Una avatarUna2023-05-15
業務和保戶互相討論也沒什麼難看吧，長知識不需要言語霸
凌別人
Poppy avatarPoppy2023-05-15
https://i.imgur.com/b9hrkOw.jpg
霸凌？你要不要查一下字典霸凌的意思？
Megan avatarMegan2023-05-15
你的發言顯而易見的只是你的情緒
Michael avatarMichael2023-05-15
是啊 越是老id你就越是這麼的霸凌
Bennie avatarBennie2023-05-15
情緒？你是指我對胡說八道的不客氣嗎？
這叫霸凌？這叫看不起吧！
Iris avatarIris2023-05-15
對胡說八道的老屁股、業務員為何要客氣？但你說對了，消
費者的問題我會很認真的回答，因為這是他們應得的
Leila avatarLeila2023-05-15
你只是在無差別發洩情緒而已根本不知道誰是誰
Brianna avatarBrianna2023-05-15
幾個老皮股我認定啊，中午吃飯你在再保險那篇的推文我就
很想回你叫你看江朝國的保險法理論基礎把再保險搞懂，可
惜那時候我趕著吃完出門
Leila avatarLeila2023-05-15
你開心就好 健告沒印的都問你就好
Harry avatarHarry2023-05-15
https://i.imgur.com/tyNxdFQ.jpg
Jake avatarJake2023-05-15
學到了~~~~
Bennie avatarBennie2023-05-15
藍色打勾也是給你的，江朝國，保險法理論基礎，新修訂5
版，p.283
Kristin avatarKristin2023-05-15
健告沒問的不利益由保險人承擔！這不是保險法64條最基本
的嗎？還問我？
Michael avatarMichael2023-05-15
總之你的結論中小學健康檢查不屬於健康告知範圍，
但其他的健康檢查2年内異常項目追蹤後正常者也不見得不
須告知
Delia avatarDelia2023-05-15
沒什麼想問的 除掉其他情緒文字而已
Delia avatarDelia2023-05-15
看清楚了。我沒說中小學學生檢查結果不用告知，而是消費
者接到學校再檢查通知時，有去醫院追蹤檢查，結果為正常
，所以學校的檢查異常被後來醫院檢查結果正常吸收了，所
以就不需要告知，懂嗎？不是讓你簡化成中小學檢查結果不
用告知
Cara avatarCara2023-05-15
感恩 這樣清楚多了
Callum avatarCallum2023-05-15
A你應該好好看原po編輯回覆推文的內容，他的說理跟邏輯非
常清楚，我不認為常駐保險板的你應該會比消費者不理解
Xanthe avatarXanthe2023-05-15
一度還懷疑是不是學校健康檢查沒過健保卡所以不用算
Andrew avatarAndrew2023-05-15
看A大跟Z大 文章 之後遇到 就比較能理解
Andrew avatarAndrew2023-05-15
那你要好好練習閱讀能力
Susan avatarSusan2023-05-15
一般保戶就是可以不理解就問問啊 沒有誰有義務要先理解
再問問題拉
Susan avatarSusan2023-05-15
因為我看得起你的能力，不把你當一般消費者程度看待，還
是我看錯抬舉你了？
Anonymous avatarAnonymous2023-05-15
不用 這裡不是什麼江湖看來看去 保險小白感恩分享
Kama avatarKama2023-05-15
你保險板老屁股耶！說小白就太過謙了
Faithe avatarFaithe2023-05-15
ps這裡就是個即將被唯讀的園地互相珍惜就好
Adele avatarAdele2023-05-15
不過若是陌生ID，我肯定不會太兇，因爲他們才是需要被特
別照顧
Blanche avatarBlanche2023-05-15
唯讀也無所謂，反正只要看到業務員胡說八道我就會督，之
前在地方板有人徵業務，有業務就說他可以協助，這種把業
績利益講成協助的不管是不是保險板，我都好好好督他
Joseph avatarJoseph2023-05-15
這幾年評議其實有點被玩壞了，對消費者沒有成本，不少案
子都是亂主張然後消耗社會資源…
Necoo avatarNecoo2023-05-15
不就保險公司出不了好產品又愛放任加盟通訊處教話術給
非自己雇用的業務員
造成的
Agnes avatarAgnes2023-05-15
我看不懂為什麼只是"檢查"卻可以申請醫療險理賠?
Yuri avatarYuri2023-05-15
因為他有住院
Belly avatarBelly2023-05-15
因病住院檢查
Necoo avatarNecoo2023-05-15
我覺得不應該簽未來治療不理賠同意書，如果以後真的需要治
療呢？
如果在告知事項中你是符合不需要告知的，以後你因為該項治
療要申請理賠，保險公司不賠上法院會輸，一旦你簽了同意書
你就輸了。
你損失的不確定有多少
即便這次要不到（因為不是治療）都不應該簽
Todd Johnson avatarTodd Johnson2023-05-15
不是因病住院檢查，而是有些檢查本來就是要住院，像呼吸
中止症也是要在醫院住一晚貼心電圖感應器，你不會說他因
為「罹患」呼吸中止症而住院檢查，而是住院檢查以釐清是
否有呼吸中止症
Olive avatarOlive2023-05-15
以住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)為例：
https://i.imgur.com/UEJF5aE.jpg
Queena avatarQueena2023-05-15
所有的醫療險包括實支實付，給付條件並非被保人「住院」
即為足矣，而是該次住院須以「治療」為目的
Jacob avatarJacob2023-05-15
診療不是問診、檢查或治療都有包括嗎?
Frederic avatarFrederic2023-05-15
而原po所稱的「染色體及生長激素檢查」，乃為確定幼兒是
否為矮小症的更進一步檢查，有馬偕兒童內分泌科衛教單可
證。是該次住院並不是以治療為目的，而是因包括需夜間檢
查之原因，才會安排住院，故與條款「因疾病或傷害而住院
診療」之約定有間，保險公司本來就不用負擔給付責任
Eartha avatarEartha2023-05-15
https://i.imgur.com/l7Tv7xz.jpg
Frederica avatarFrederica2023-05-15
而依金保法第13條規定，金融消費爭議採「申訴前置」，金
融消費爭議事件消費者須先向金服業者提起「申訴」，不服
申訴結果，再向評議中心申請「評議」，為訟訴外紛爭解決
（ADR）機制一種；而「申訴」性質，一般認為類似民法的和
解契約，雙方當事人互相讓步而終止紛爭，這階段尚無中立
第三人參與加入，所以申訴結果不一定是因為「法」或「理
」，申訴人為了儘速取得和解金（理賠、錢），而答應保險
公司條件，有時保險公司為了減少被評議數量或降低評議中
Anthony avatarAnthony2023-05-15
心分配的服務費，就算申訴人主張跟理由不合理，也是會願
意給一筆相當於理賠的金額。所以，以本件來說，短期投保
調病歷應該是正常，但用調病歷結果決定不理賠說理上有瑕
疵；消費者申訴後決定給付相當金額，這個很肯定保險公司
是以和解來解決，不然把全球條款拉出來，看他那一條約定
可以賠住院檢查的？
Robert avatarRobert2023-05-15
至於某樓說不要簽，那如果評議或判決結果拿不到相當金額
，可以像向某樓請求差額喔
Selena avatarSelena2023-05-15
但我很訝異，如今的保險板練連非治療目的的住院都搞不清
楚，想必是整天吃天上掉下來的罐頭，喪失閱讀跟取得新知
的能力吧！
Kyle avatarKyle2023-05-15
建議業務員買兩本書，一本是保險法（誰的都可以），一本
則是處理消費爭議的「金融消費者保護法理論與實務」
https://i.imgur.com/i2BZOCM.jpg
否則不但幫不了你的客戶，反而會害了你的客戶
Joseph avatarJoseph2023-05-15
感謝指正，因為我是以為這件為以治療為目的的檢查。
Freda avatarFreda2023-05-15
就原文的意思,只看出有'住院+檢查',並未透露是因病住院
Franklin avatarFranklin2023-05-15
為何預設他住院是因為疾病?很多檢查也是要住院但未治療
Connor avatarConnor2023-05-15
樓上所言正確
Sierra Rose avatarSierra Rose2023-05-15
well...他下面不是有補充說有醫療事實？還是我誤會了
什麼XD
Genevieve avatarGenevieve2023-05-15
那部分是醫療事實？
Sandy avatarSandy2023-05-15
https://i.imgur.com/dBSeNPg.jpg
Olive avatarOlive2023-05-15
往下是有補充說有醫療事實,但再往下又說107年那時判斷
Kelly avatarKelly2023-05-15
是非病理性所致的, 認為非疾病.
Tristan Cohan avatarTristan Cohan2023-05-15
但111年11月時住院又是否基於'疾病'因素,文裡看不出來
Linda avatarLinda2023-05-15
該次住院有無醫療事實，仍須原po舉證以實其說，一般住院
檢查尤其是對染色體內分泌這種生化檢驗，能否立刻既知道
數據並馬上治療，都需要被保人提出相關證據
Genevieve avatarGenevieve2023-05-15
但我猜當次住院施打藥劑，很可能是檢查目的
Selena avatarSelena2023-05-15
以下是三總的兒童內分泌科衛教單，有檢查流程說明：
Edith avatarEdith2023-05-15
https://reurl.cc/lvG5lY
https://i.imgur.com/wfGAoRq.jpg
Catherine avatarCatherine2023-05-15
另外，有關醫療險契約約定的：「被保險人於本附約…約定
之疾病或傷害『住院診療』時…」中的住院診療應如何解釋
，高雄地院108保字17 民事判決闡釋非常棒！
Tom avatarTom2023-05-15
https://i.imgur.com/xXg1VhC.jpg
Ula avatarUla2023-05-15
謝謝Z大
Elizabeth avatarElizabeth2023-05-15
認真看完推文有許多獲得 感謝
Queena avatarQueena2023-05-15
有因果關係就拒賠啦還要討論啥