各位大大您好
最近家人遇到一個問題
還請大大幫忙解決疑惑
近來家人於5/11掛大腸直腸科打算預約大腸鏡檢查
于5/20日進行大腸鏡檢查
檢查當時發現瘜肉數顆
醫師進行瘜肉切除
5/29看報告以及申請診斷書
但家人保的國泰"安心保住院醫療終身保險"拒絕理賠
拒絕的原因是他們認定此為"處置"
並非"手術"
我有上網查健保局所定義的處置與手術差異
發現"手術"的定義是
經直腸大腸息肉切除術(Transrectal colonic Polypectomy)
而"處置"的定義有以下兩種
一、大腸鏡息肉切除術
Colonoscopic polypectomy
註：1.包括大腸纖維鏡檢查。
2.兒童加成項目。
3.限由消化內、外科及大腸、直腸外科專科醫師執行。
二、大腸息肉切除術
Polypectomy
註：1.經由大腸纖維鏡檢查後，依病情需要加做處置，本項目不含鏡檢費用。
2.兒童加成項目。
3.限由消化內、外科及大腸、直腸外科專科醫師執行。
目前保險公司咬定我做的是大腸鏡息肉切除術
並非經直腸大腸息肉切除術
所以想請教各位大大
這兩者的差異是要怎麼定義??
被保險人主張的是做大腸息肉切除本來就是"經直腸大腸息肉切除"
我們可以根據保險法第五十四條的規定向保險公司主張嗎
本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。
保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作
有利於被保險人之解釋為原則。
謝謝!
--
All Comments