全球XHR「住院醫療費用」理賠問題 - 保險

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請問我保了全球XHR,日前住院申請理賠了

現在理賠下來了,說醫院收據裡的項目「特殊材料費」暫不給付
要求我提供明細,並寫「若為營養針等『非必要性』醫療費用,欠難給付」

我想請問,這個要求合理嗎?我查了條款
第七條「住院醫療費用保險金之給付」中第五項,寫「超過全民健保之住院醫療費用」
並沒有區分「必要性」與「非必要性」醫療費用
所以我堅持不提供明細,要全部給付,請問你們怎麼看呢?

我之所以不願意提供明細的原因不在於有任何奇奇怪怪的材料費
而是認為保險公司提了違反條款的要求
若他們認定「非必要性醫療費用」,那就違反了條款,我仍應要求他給付

請注意,「非必要性醫療費用」仍是「醫療費用」,所以我看不出他們有什麼理由不給付

謝謝

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All Comments

Jessica avatarJessica2017-09-07
這問題值得探討,但你提供的資料太少,建議提供病名跟治
療方式與歷程
Oscar avatarOscar2017-09-11
至於你最後一段非必要醫療費用是否屬醫療費用?條款名詞
定義應有記載何謂住院,再來牽涉到該病病是否屬投保前疾
病,是否屬除外不保事項,所以很難用二分法回答
Erin avatarErin2017-09-15
重點在疾病與藥物或術式的關聯性
Susan avatarSusan2017-09-16
但我認為保險公司要先證明無必要性
Freda avatarFreda2017-09-20
很好分辨,只要以"治療"為目的,就是醫療費用。至於美容
Gilbert avatarGilbert2017-09-22
貼布就是為了傷口"美容"而生的產品可合理不賠或融通一片
David avatarDavid2017-09-27
如果是像人工皮(傷口敷料)在治療傷口要貼的就會賠哦!
Dorothy avatarDorothy2017-10-01
問題:手術後的美容貼布算不算呢?
回答:【除外責任】條款有列舉,就是根據此來決定。
要求雜費的明細,是理賠慣行的做法,若沒有明細如何知道
Agnes avatarAgnes2017-10-01
是否為除外之費用?
Queena avatarQueena2017-10-02
美容貼布沒遇過是融通,而是照條款賠
Ethan avatarEthan2017-10-05
剛去找條款來看,如果是醫院建議施打,而費用的確列在材
料或藥材費用,我認為應該沒有不理賠空間
Suhail Hany avatarSuhail Hany2017-10-06
明細是應該要看次數吧?
Kama avatarKama2017-10-07
要收據也是滿合理的啦,不然保險公司也不知道實際是使
用在什麼上面,避免有心人透過醫生開了一堆跟當時疾病無
關的費用或耗材來申請理賠,一般申請理賠還是都習慣附上
收據明細好
Jacky avatarJacky2017-10-08
同上。提供自費明細不局限全球,有時真的看理賠人員。我
Ursula avatarUrsula2017-10-08
有遇過防疤凝膠及醫院開的美容貼布有融通1條或1片^^
Ethan avatarEthan2017-10-10
你不提供明細,按條款僅提供收據,是站得住腳,但不理賠
的機會很大,你要有申訴、申請評議的心理準備
Bethany avatarBethany2017-10-10
後續申請評議程序,應該也會要你提供明細來衡量必要性
Ethan avatarEthan2017-10-14
那請問a大,評議會根據什麼來判定必要性,又他們為什麼
可以判定合約條款中不存在的東西(合約沒區分必要性的醫
療費用)
Queena avatarQueena2017-10-15
一、這裡應該沒有半個評議委員可以回答你的問題。二、你
John avatarJohn2017-10-18
全球發生這類事情不是第一次,你也不是最後一個
只要生產相關全球幾乎都會要求提供理賠明細表
Freda avatarFreda2017-10-21
所提供資訊過少,只知道你因「子顛前症」住院,但不知是
Frederic avatarFrederic2017-10-22
否有非治療「子顛前症」的自費項目,所以會看雜費明細內
Olga avatarOlga2017-10-22
項目的「必要性」
Poppy avatarPoppy2017-10-25
不是保險公司認定非必要性就可以不賠
奶粉尿布等嬰兒用品當然可以不賠,但其他的因此保險事故
Vanessa avatarVanessa2017-10-29
衍生的支出,以主治醫生認定為主,除非病患自己要求
Frederic avatarFrederic2017-10-31
新光的營養針也不賠阿,美容線也不賠
Daph Bay avatarDaph Bay2017-11-02
看下來原po一直都不講自己的自費特殊材料是什麼,一直
拿全球舉的營養針例子來回,所以你就是自費營養針嗎?
Steve avatarSteve2017-11-02
這問題不會奇怪,但在這裡找答案不如先申訴後評議,不
Hedda avatarHedda2017-11-03
論金額太小或時間成本,如果覺得不合理,該爭取就爭取
評議流程 https://goo.gl/NtVe67
Mason avatarMason2017-11-07
費用明細表不重要??? 我已經舉例不懂我也沒辦法
Aaliyah avatarAaliyah2017-11-08
跟你要明細是要確認有沒有亂拿東西 有些產婦一次拿20條除
疤凝膠 保險公司當然不賠
Robert avatarRobert2017-11-12
【除外責任】 舉例:
健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以
直接診治病人為目的者。
Isabella avatarIsabella2017-11-14
(再說一次:若沒有明細如何知道是否為除外之費用?)
Noah avatarNoah2017-11-17
你要提供明細 大家才會知道為什麼不理賠的原因 資訊都你
知道 版友都不知道要怎麼提供答案給你?這樣討論有什麼
Donna avatarDonna2017-11-19
意義? 妳也可以google看看"非必要醫療 實支實付"
Rae avatarRae2017-11-19
條文沒寫到必要性或非必要性只是說這邊是模糊空間,你
可以擴大解釋,保險公司也可以擴大解釋,結論就是你想
爭取你要的,就申訴評議吧
Andrew avatarAndrew2017-11-21
對被保人有利解釋、優先文義解釋;不懂一堆人幫保險人擴
張,對要保人限縮意義何在?
Freda avatarFreda2017-11-22
其實原po所做功課應比許多業務員認真,依他所述,應也不
是來討拍或求助,本文真是面照妖鏡
Edith avatarEdith2017-11-26
這些應該去跟全球理賠部爭論或評議中心或找律師討論,
來這邊花時間沒有什麼幫助
Valerie avatarValerie2017-11-29
有趣的是保54雖然採有利被保險人解釋,但如果不需要舉
Skylar Davis avatarSkylar Davis2017-11-30
大家都理性討論,樓上何來情緒性字眼
(前面兩樓)
Suhail Hany avatarSuhail Hany2017-12-02
證,評議的進行方向會怎麼走,真是摸不著頭緒,是要就
Jacob avatarJacob2017-12-07
條款解釋,還是就理賠清單討論,還是其它,蠻好奇的。
Aaliyah avatarAaliyah2017-12-10
Lily avatarLily2017-12-13
Necoo avatarNecoo2017-12-14
如果全球主張經受益人同意調閱...就醫相關資料,會不
Ina avatarIna2017-12-15
就結案了?還是未來就跟國泰一樣加註收據加清單?
Donna avatarDonna2017-12-15
不過版上多人推的那幾家都跟示範條款相近,目前查到國
泰比較不同就是了。
Rosalind avatarRosalind2017-12-18
原來國泰申請文件有列明細,果然跟要保書一樣,與其他家
Elma avatarElma2017-12-20
略有不同
Bennie avatarBennie2017-12-24
我問題已經表述這麼清楚了,還是有人不懂?
就算我拿100條除疤凝膠又如何,只要是醫生針對我這個病
給我開的,全球憑哪一條款不理賠。這就是我的問題。
Cara avatarCara2017-12-25
用不著生氣,版上各位大大也不是全球的老闆或職員,若全
Irma avatarIrma2017-12-28
原PO的主張我認同丫,但全球目前還依程序請保戶提出相
關資料,當然保戶也可以主張不同意,就看後續怎麼辦
Tracy avatarTracy2018-01-01
更何況現實的例子根本沒那麼誇張。全球自己說了,『營養
針』不理賠!這合理嗎?
拜託!我之前家人開刀前後,好多天不能進食。醫生開了營
養針。這叫做非必要醫療嗎?
更別說,沒有任何一個條款賦予全球區分必要與非必要
Kristin avatarKristin2018-01-02
球不理賠,您就申訴後申請評議,讓專業的人給你個答覆,
Annie avatarAnnie2018-01-07
時,在麻煩您上來告知普羅鄉民,最後的結果,謝謝了
John avatarJohn2018-01-10
另外營養針的必要性,可以查閱一下,如果送到評議,也
Valerie avatarValerie2018-01-14
我會上來更新的
Noah avatarNoah2018-01-15
諮詢顧問醫師的見解,來做判斷。
Barb Cronin avatarBarb Cronin2018-01-16
我說了很多次,我沒用到營養針啦
我問的是原則問題,不是個案問題,所以我不關心明細
Iris avatarIris2018-01-18
我說那個營養針(原PO不要打我...),評議102年001752號
Sandy avatarSandy2018-01-22
的評議書可以看一下,該個案的認定是與剖腹產不相關
Tracy avatarTracy2018-01-26
的醫療費用。(我知道妳沒用營養針,沒有鬼打牆...)
Tracy avatarTracy2018-01-31
謝謝你提供的資料
看來評議會的用語也十分不嚴謹
教育的失敗
Connor avatarConnor2018-02-04
所以你是上來發文討拍找認同的?這邊的人大多是業務,只
能跟你分享自己遇到的案例或情形,也不是理賠員,沒必要
好心回應還要被你爆氣,覺得條款沒寫、全球這樣的回應
不合理,那就自己走評議,不滿意就再去打官司啊!就算這
裡的人全部認同你也沒有實際助益,不太懂在這邊發怒是要
給誰看?
Caroline avatarCaroline2018-02-07
哈哈,原po真是性情中人。先從有利被保人解釋開始,這並
非保險法獨有,立法理由乃保險契約幾乎都是定型化契約,
旨在避免保險人擴張解釋,保障要被保人權利。再來要求全
球要求提供明細是否於法有據?其條款第23條申領保險金所
備文件並無記載;而所接受之治療、術式、藥品是否為必要
?應以是否對該項疾病是否有幫助為判斷,因此,與其要求
受益人提供明細來判斷是否為醫療必要所需,不如要求病歷
或住院摘要
Isla avatarIsla2018-02-08
上面F提供的評議對原po意義不大,而且事實基礎不同,幾小
時未進食對照幾天未進食,所以不適用
Leila avatarLeila2018-02-13
我猜原po認為全球要求提供明細是增加對受益人於條款以外
額外負擔,有違契約精神,但回覆全部圍繞在營養針,實在o
rz
Gary avatarGary2018-02-14
我都說了我不在乎理賠,又何來討拍之說?
我是要問一個合約問題,即保險公司根據什麼條款可以不理
賠他所認定的非必要性醫療費。看看板上有沒有比我懂保險
合約的人可以給意見
Queena avatarQueena2018-02-16
事實基礎不同是同意的,找該篇評議的用意是"必要醫療"
Agatha avatarAgatha2018-02-19
評議時若為主要主張,那再怎樣都跳不開普遍醫師認定跟
Eartha avatarEartha2018-02-21
實際住院情況也就是護理紀錄跟住院病摘的重要性。
Madame avatarMadame2018-02-24
所以我用字就寫了"該個案"XD
Kyle avatarKyle2018-02-26
這跟原PO也相關是,如果要走評議,主力原因是有違契
Kumar avatarKumar2018-03-02
約精神,可以先查一下評議的案例,可能會有利後續。
Hedwig avatarHedwig2018-03-06
就本件來看,全球要求應該無理由。受益人依條款檢附必要
文件向保險人申領保險金,保險人若有疑義,可徵得被保人
Tom avatarTom2018-03-06
同意調閱就醫相關資料,以本件來說,依條款第23條第二項
請求受益人同意後自行向醫療機構調閱就診紀錄,因調閱資
料延遲給付保險金,受益人可依條款第21條第二項自全球請
求延滯利息
Daniel avatarDaniel2018-03-09
建議原po可向全球申訴並要求限期回覆,否則可逕自申請評
議或提起訴訟
Skylar Davis avatarSkylar Davis2018-03-11
至於是否為必要醫療,這是保險公司的舉證責任,依民訴第2
77條定有明文:「當事人主張有利於己之事實者,就. 其事
實有舉證之責任」
Bennie avatarBennie2018-03-16
有時候把問題複雜化會有好處嗎
Hedwig avatarHedwig2018-03-19
不只複雜化還妖魔化,就你懂條款,其他人都是傻瓜,評議
會的人照妳的標準也不夠格,還教育失敗哩,所以你認為就
自己教育最成功
Blanche avatarBlanche2018-03-19
是誰刁難誰,講得好聽是爭取權益,其實就是覺得會吵有糖
吃,有沒有想過保險的理賠成本,最後還是反映到費率上,
認為這樣搞有利於被保險人的,了解保險的精神是互助合作

某些學法的人知法玩法,只想爭得自己贏,把大環境搞爛也
Skylar DavisLinda avatarSkylar DavisLinda2018-03-23
無所謂,這種人其實就是隻鬥雞罷了
Jacky avatarJacky2018-03-25
樓上剛考完pa嗎?
Franklin avatarFranklin2018-03-30
合理且必要
Regina avatarRegina2018-04-03
積極與非積極 就要看你如何論述了
Hedy avatarHedy2018-04-07
謝謝幾位版友的建議,我會思考怎麼處理
Todd Johnson avatarTodd Johnson2018-04-11
保險公司違反條約精神在先,還說我妖魔化他
Delia avatarDelia2018-04-15
這真是不知所云了。想想保險公司苛扣了多少該給付的理賠
Eden avatarEden2018-04-16
國泰「營養針」跟「疤痕貼片」也不賠喔,剛剖腹完