保險判決分享討論 - 保險

前陣子較忙的緣故，
一段時間沒上板了，突然覺得好陌生 @@
上週有高雄的保險同業問我這判決，
剛好有時間就提出來拋磚引玉，
看看能否多聽些同業先進的想法。

--------------------------------------------------------------
判決字號：
彰化地方法院105年度保險字第8號

本案主要涉及的險種，
是內含每月殘扶給付的意外險，
主要有兩個理賠項目：
一、殘廢一次性給付(1-11級殘比例)；
二、每月殘扶金(1-6級殘比例)。

而原告遭遇的意外事故，
造成右腳5指截肢，左腳小腿下截肢。
涉及以下三種殘廢等級的認定：
1、雙足十趾均缺失者，5級，60%；
2、一下肢足踝關節缺失者，6級，50%；
3、一足五趾均缺失者，7級，40%。

而這類型條款中有規定，
若不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給付較嚴重的項目。

--------------------------------------------------------------
被告新光人壽，理賠時是以6級+7級兩個殘廢狀態去做認定，
因此在一次性給付部分會領取相加的90%，即保額500萬*90%等於450萬元。
而在每月的殘扶金部分，因殘扶僅限於1-6級狀態，
故應按月給付5萬元*50%等於2萬5000元，
保證給付60個月(因此總理賠金額為600萬元)。

原告對一次性給付部分無意見(90%)，而僅針對每月殘扶金給付(50%)提告，
主張認定應依5級+6級，而按月給付100%的5萬元。

法院判決認為，契約有疑義時應做有利於被保險人之解釋，
而同意原告所主張的5級(60%)+6級(50%)方式，
但因一足五趾缺失部分在要件上重複，故須扣除該部分7級(40%)，
因此殘扶給付應是110%-40%後的70%，
即新光人壽應按月5萬*70%等於3萬5000元去給付照護金。

--------------------------------------------------------------
針對判決內容，個人以為，
在這判決中有兩個問題沒有特別釐清：

A、「同一足」之認定範圍？

雙足十指缺失跟一下肢足踝關節缺失是否屬於條款中的「同一足」，
若然，則應從重給付，而非兩者疊加。


------
B、同險種內，相同標準的給付可否切割開來，對保險事故等級做出不同的認定？

本案是因為原告僅單獨就殘扶金理賠的部分提告，
但按系爭險種之條款，
殘廢一次性給付與殘扶金均是依殘廢診斷書去做理賠，
一般來說，會以相同的殘廢等級來認定。

如開頭所述，新光人壽採取的認定，原告總共可以領取600萬元的保險理賠。
但若該險種全依法院判決結果(給付70%)進行理賠的話，
新光人壽只需要給付原告560萬元，反倒領更少。

是不是有可能出現新光人壽拿著法院判決結果，
另訴請求原告返還溢領的保險理賠呢？

--